作者：黄卡特，陈霖，余霞，吴亮（温州医院新院区病理科）肖维华（医院病理科）
来源：浙江医学
目的：评估影响甲状腺结节触诊细针穿刺细胞学诊断（P-FNAC）准确性有关的病理技术因素。方法：收集行P-FNAC检查并经外科手术切除的甲状腺结节患者例，回顾其活检和细胞学结果，将患者分成5等级：1级，不确定14例；2级，良性48例；3级，不典型23例；4级，可疑恶性24例；5级，恶性27例；其中4和5级视为阳性，1、2和3级视为阴性。探讨不同穿刺技巧、制片和染色因素对P-FNAC检查诊断准确率的影响。结果：P-FNAC的阳性准确率为79.41%，敏感度84.31%，特异度76.47%，阳性预测值为68.25%，阴性预测值为89.04%。是否血液稀释对诊断甲状腺恶性结节有较明显影响（P＜0.05）。Logistic多元回归分析结果证实穿刺次数、血液稀释以及染色类型对P-FNAC阳性率有显着影响（P＜0.05或0.01）。结论：规范P-FNAC穿刺操作及染色技术对甲状腺结节诊断准确性具有重要作用。
甲状腺结节触诊法细针穿刺细胞学检查（palpablefine-needleaspirationcytology，P-FNAC）为近年发展起来的一种简便快速并较为准确的诊断方法，是病理科诊断细胞学的一个重要手段，其对直径＞1cm的甲状腺恶性结节具有较大的诊断价值。P-FNAC技术操作流程中仍然存在如穿刺数量、涂片方法、固定和染色技巧等诸多因素影响，这些技术因素能否影响FNAC检查甲状腺结节的准确性，目前国内外文献尚未见大宗病例报道。为提高P-FNAC技术操作水平，笔者回顾了行P-FNAC检查的例患者临床资料，并对手术病理活检结果进行比较，分别评估上述因素对甲状腺P-FNAC准确性的影响，现报道如下。
1、资料和方法
1.1一般资料
回顾-02—-07温州医院病理科行甲状腺P-FNAC例患者的临床及病理资料。其中男59例，女77例，男︰女=1︰1.3；年龄12耀85岁，中位年龄47.0岁。
1.2方法
1.2.1准备材料
甲状腺细针穿刺包（内含弯盘，国产一次性使用塑料无菌10ml注射器及22G针头，纱布5块）；标本瓶（内盛95%乙醇或甲醇），洁净载玻片3耀5张；苏木精-伊红（HE）染液和Diff-quick（DQ）快速染液。薄层液基细胞学制片仪（新柏氏）、细胞学保存液和一次性样本收集管。其他用品如下：无菌换药包、无菌橡胶手套、急救包等。
1.2.2触诊穿刺方法
患者取平卧位，穿刺前先触诊甲状腺，局部0.5%碘伏消毒，左手食指和中指固定穿刺侧甲状腺结节，右手持10ml玻璃注射器接（22G）针头，与皮肤角度＞45毅，经皮肤快速刺入甲状腺结节内，多方向快速来回穿刺2耀3次，拔出穿刺针。
1.2.3取材方法
（1）负压抽吸法：针筒保持无气状态刺入肿物，拉回针栓，始终保持负压，抽吸完毕，释放负压，拔针，推出吸出物于载玻片上，涂片。（2）非负压抽吸法：采用非负压方式刺入病灶，快速穿刺取样，若有出血立即拔针，若肿块内为液体，尽量将液体全部吸出。
1.2.4P-FNAC涂片技术
（1）普通涂片：穿刺后，将针头内的吸出物直接均匀排放于载玻片上，液体多者用玻片或盖玻片均匀涂开。涂片采用厚薄两种方式，前一种速度较慢，后者速度快。（2）薄层液基涂片：将注射器内穿刺物直接洗入装有25耀30ml的固定液小瓶中。小瓶放入振荡器震荡15min，采用薄层液基细胞制片仪制片。
1.2.5P-FNAC固定技术
采用95%乙醇或甲醇固定。固定有2种方式，一种为湿固定———趁标本新鲜而又湿润时，迅速放入盛有固定液的固定缸内至少保持1min；另一种为干固定———使用吹风机将涂片吹干后或自然风干后再固定。
1.2.6P-FNAC染色技术
主要使用HE染色。DQ染色属于浸没式染色，染色时间1min。薄层液基涂片处理：将涂片入95豫乙醇5min行HE染色或甲醇溶液固定1min后行DQ染色，部分乙醇固定病例采用DQ染色。
1.3标本满意度判断标准
样本满意度参考Haider提供的判断标准[1]，即镜下有足够数量的有效细胞（逸6组细胞，每组逸10个细胞或总共逸60个孤立细胞）。P-FNAC穿刺抽吸物太少、标本处理或制备不佳，导致不能作出细胞学诊断者视为不合格样本。
1.4结果判读及分组
依据参考巴氏细胞病理学协会提供的Bethesda判读标准（TBSRTC）[2]和意大利病理学与细胞学协会（SIAPEC）共识会议关于甲状腺细针穿刺相关诊断标准[3]，结合实际情况将细胞学结果诊断分为5个等级组：1级，不确定；2级，良性；3级，不典型；4级，可疑恶性；5级，恶性。其中4和5级视为阳性，1、2和3级视为阴性。将术后病理活检结果作为判定P-FNAC真阳性或真阴性结果的金标准，分为良性病变和恶性病变。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0统计软件。计数资料的比较采用字2检验；多变量统计分析采用多元logistic回归法。
2、结果
2.1甲状腺结节P-FNAC细胞学与相关病理技术参数分布情况见表1。
表1甲状腺结节P-FNAC细胞学与相关病理技术参数分布情况（例）
由表1可见，行单次穿刺数量占58.8%，双次穿刺占41.2%。涂片采用厚涂片占47.8%，薄涂片占52.2%。制片方式采用普通涂片和液基涂片，分别占63.2%和36.8%。有血液稀释者占46.3%，无血液稀释者占53.7%。固定采用95%乙醇和甲醇两种类型，分别占61.8%和38.2%。固定方式采用干固定者占33.8%，湿固定占66.2%。采用HE染色者占61.8%，DQ染色占38.2%。例病例中，不确定病例占10.3%（14/），良性病例占35.3%（48/），不典型病例占16.9%（23/），可疑恶性病例占17.6%（24/），恶性病例占19.8%（27/）。
2.2P-FNAC阳性比例分布、总体准确率、敏感度、特异度及预测值见表2。
表2P-FNAC和手术活检阳性率和阴性率比较（例）
P-FNAC定性活检结果合计恶性良性阳性阴性合计6373由表2可见，例P-FNAC样本中，阳性51例，占37.5%，阴性85例，占62.5%。活检阳性63例（46.3%），阴性73例（53.7%）。P-FNAC的阳性准确率为79.41%，敏感度84.31%，特异度76.47%，阳性预测值为68.25%，阴性预测值为89.04%，假阳性率5.88%。
2.3P-FNAC检查与病理活检阳性例数差异性单因素分析见表3。
表3P-FNAC检查与病理活检阳性例数差异性比较分析
由表3可见，各参数中仅是否血液稀释对诊断甲状腺恶性结节有较明显影响（P＜0.05）。对亚参数进行统计分析发现，假阳性率较高的参数有单次穿刺、存在血液稀释和DQ染色，假阳性率分别为3.68%、3.68%、4.41%，诊断符合率分别为.73%、.00%和.00%。
2.4P-FNAC相关技术参数logistic多元回归分析
以术后病理活检结果为独立应变量，将穿刺次数、涂片厚度、制片方式、血液稀释、固定类型、固定方式和染色类型等自变量参数进行logistic多元回归分析，结果证实对诊断甲状腺恶性结节有显着影响的独立相关变量包括：穿刺次数、血液稀释以及染色类型，详见表4。
表4logistic多元回归分析结果
3、讨论
FNAC基本原理是利用细针小针头斜面对靶组织进行往复式切割，使组织被切成微小的微粒组织或细胞悬液，再进行涂片、染色、病理诊断[4]。对直径＞1cm的甲状腺结节，有经验的病理科医师通常会参考临床病史及超声检查，采用触诊法行穿刺，而不依赖超声引导。实际工作中我们发现，除病理医师经验影响外，还有很多采集和制作样本的诸多病理技术因素影响病理结果的准确性。
P-FNAC对甲状腺恶性结节的诊断符合率在80%以上，国外报道其确诊率可达90%以上[5]。本组P-FNAC活检的阳性准确率为79.41%，敏感度84.31%，特异度76.47%，阳性预测值为68.25%，阴性预测值为89.04%，与Rangaswamy等[6]研究结果的敏感度75.60%、阳性预测值83.78%较为接近；但与国外其他文献[7-9]相比较有明显差异，可能原因：（1）国外的FNAC技术采用了更为严谨的双重模式有关，包括主要分类模式和次级再分类模式，更具有准确性、稳定性和可重复性；（2）国外的相关研究大多采用了超声引导的FNAC（US-FNAC），而不是P-FNAC，但后者目前更适合在我国病理科细胞学专业组开展。
对于不满意的样品要进行重复穿刺，这是P-FNAC检查的一种重要手段。本研究发现，单次和双次重复甲状腺P-FNAC检查阳性率与组织学阳性率比较未见明显差异，但多元回归分析发现，重复穿刺反而降低了检出率，可能与二次穿刺损伤出血稀释有关，因为血液稀释无论单因素和多因素分析均提示对FNAC检查准确性影响最为突出。Maqbali等[10]的研究结果也支持了上述发现，即甲状腺恶性结节重复FNAC检查有一定局限性，第1次穿刺无法诊断病例仅占15.9%，第2、3次重复FNAC操作无法诊断率分别为61.8%和47.2%。Melillo等[11]和Gabalec等[12]的研究均认为重复FNAC仅适用于样本量偏少的可疑恶性或不典型病变，以便进行适当和积极的临床治疗。除重复穿刺外，P-FNAC针吸取样本过程中加负压也可能导致血液稀释的发生，但加负压FNAC较非负压操作能采集到更多的细胞量而有助于诊断，目前采用负压FNAC检查对血液稀释状态的影响在学术界[13]尚存在争议。假阳性是指FNAC结果为恶性，但术后标本中并未发现。本组研究也出现一定的假阳性率，为5.88%。出现假阳性结果的原因可能与制片所致细胞重叠、退行性改变、标本固定不佳或细胞病理学医师缺乏经验等因素有关。P-FNAC是一种抽样检查，属于盲穿，抽吸组织少可能不在真正病变部位，有时会出现假阳性或假阴性结果，因此我们必须高度重视和理解P-FNAC操作的规范性和熟练程度，对流程关键技术可变因素进行稳定性专业培训。Swamy等[14]研究分别发现有4例假阳性和6例假阴性FNAC诊断，最后考虑主要是由于抽样误差造成的。本组研究结果表明液基细胞学制片与常规涂片制片相比并未表现出明显优势，但液基细胞学在甲状腺FNAC检查的良好观察视野更有利于识别胶质和非典型细胞核，减少非恶性病变的不确定诊断，即能降低假阳性应用优势是明显的[15-17]。固定对FNAC检查是重要的，干湿固定各有优缺点，其中干固定染色特点为细胞收缩程度低，细胞质形态清晰，细胞核较大，但无法看清核的细微结构易误诊为癌而出现假阳性。而湿固定的HE涂片染色，质量较好，结构清晰，细胞核的结构表现尤其突出，但湿固定缺点是当液体量多时，穿刺标本中癌细胞的特征可能不如干固定明显，在固定过程中可能会丢失一部分细胞或成团细胞簇，较多的细胞数量很可能有助于增加FNAC阳性检出率。
综上所述，触诊法细针穿刺细胞学检查是通过多种病理技术手段，并以细胞学为基础的病理检查，它是一项微创性检查，具有一定的缺陷和不足，尤其诊断前穿刺技巧、涂片、固定和染色是不能忽视的因素。甲状腺P-FNAC操作是否熟练和规范，将直接影响诊断的准确率。
参考文献：（略）
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