王宇
医院
头颈外科-主任医师
什么是腔镜甲状腺手术？
腔镜手术，是通过较小的手术切口插入光源、摄像头和外科器械等设备，外科医师根据传输到显示器中的影像进行手术。
腔镜甲状腺手术(endoscopicthyroidsurgery，ETS)已经发展了20余年，可以完成甲状腺切除、中央区淋巴结清扫等操作。目前大致分为两种：
?颈部无切口的全腔镜手术
?颈部小切口的腔镜辅助甲状腺手术（也叫Miccoli术），在腔镜技术辅助下，缩短开放手术的切口，在不影响疗效的前提下，缩小手术瘢痕。
腔镜手术治疗甲状腺癌，可靠吗？
腔镜手术的最大优点是微创，能减小颈部的手术瘢痕，术后康复也更快。但它也有一定局限性，腔镜下存在一些“盲区”，如Ⅶ区淋巴结等。
对ETS能否根治甲状腺癌，专业界还有争议，需要根据患者的具体情况谨慎选择。此外，腔镜手术对外科医生的技术要求更高，手术费用也较高。
哪些患者适合做腔镜手术？哪些不能做？
并非所有患者都需要、或能够接受ETS。根据国内外专家的共识，同时满足以下5个条件的，建议做腔镜手术。
?年龄15~45岁；
?恶性肿瘤直径≤2厘米、没有侵犯邻近器官；
?没有出现广泛淋巴结转移、转移的淋巴结没有相互融合；
?没有上纵隔（上图Ⅶ区）淋巴结转移；
?患者对美容的愿望很强烈。
有以下情况，则不能做腔镜手术。
?有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉和手术；
?颈部做过手术或放疗；
?甲状腺癌二次手术。
腔镜甲状腺癌手术怎么做？
ETS有多种方式，主要包括：
经胸乳入路
这是目前最常用的一种术式，切口在乳晕处。它为医生提供的手术视角与开放手术类似，方便操作。
它的优点是颈部不留瘢痕、胸前小切口瘢痕容易遮盖，可以同时做双侧腺叶手术。但是，由于胸骨和双侧锁骨头的遮挡，对VI区淋巴结的清扫存在盲区，容易造成VI区淋巴结残留，增加复发风险。因此，如果患者存在明显的中央区淋巴结转移，医生会谨慎选择这种术式。
经自然腔道
最有代表性的是经口腔入路，切口位于口腔内。
它的优点是体表无瘢痕、口腔黏膜愈合能力强，因而损伤小、恢复快，术后早期就可以全身淋浴，并且中央区淋巴结和喉返神经暴露更充分。
但由于切口在口腔内，可能增加感染机会。此外，医生的操作空间狭小，手术难度增加。
Miccoli手术（腔镜辅助甲状腺癌手术）
这种手术是在颈部做一个小切口（通常2~3厘米），在内镜辅助下切除甲状腺。目前认为，对于没有明显淋巴结转移的乳头状癌，它的效果与开放手术相当。对于颈侧区淋巴结清扫，它能更好地显示IIA及IIB区淋巴结，相对开放手术能更顺利地完成。
对于担心切口大影响外貌、侧颈淋巴结转移最大径不超过2厘米、没有淋巴结融合和外侵的患者，医生可能首先考虑Miccoli手术。
但是，与开放手术相比，腔镜辅助技术不能将手术部位充分暴露在医生眼前，因此对于以下三种情况，医生仍然推荐开放手术。
?颈部淋巴结转移较多
?肿瘤外侵明显
?局部血管发生黏连
机器人腔镜手术
目前常用的是达芬奇机器人系统，医生可以在三维、高清、放大的手术视野下操作，它比人手更精细、更灵活，还能避免人手的颤动，具有腔镜辅助无可比拟的优势，操作更加稳定可靠。但它价格昂贵、操作不慎可能造成组织损伤。
按照国内指南，符合以下条件可以考虑机器人腔镜手术。
?肿瘤直径不大于2厘米；没有侵犯气管、食管和血管神经等邻近器官
?没有出现颈部淋巴结广泛转移、肿大淋巴结没有融合固定
?上纵隔淋巴结没有肿大
?患者知情同意，并且有强烈的美容愿望。
有以下情况不能做此手术：
?颈部做过手术或放疗
?孕期或哺乳期女性
?颈部短平、胸廓畸形等
?胸骨后甲状腺肿
?分化型甲状腺癌，有甲状腺外侵犯累及周围器官、广泛颈部淋巴结转移或肿大淋巴结融合固定、转移的淋巴结囊性变；
?转移淋巴结直径大于2厘米，出现远处转移，甲状腺背侧肿瘤突出甲状腺被膜外。
?有严重凝血功能障碍、心肺功能障碍，不能耐受全身麻醉和手术
腔镜手术可能有哪些风险？
腔镜手术的并发症分为两类，一类与甲状腺手术本身有关，另一类则与腔镜技术有关。对于前者，腔镜技术的风险并不显著高于开放性手术。后者主要包括暴露不充分可能造成的肿瘤残留、操作不规范造成的肿瘤种植转移等，医生会通过严格把握手术适应证，规范操作，尽可能避免这些风险。
共同撰写：医院张婷婷医生
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