目的对比分析老年患者甲状腺结节切除术和超声引导下微波消融（MWA）的临床效果和安全性。方法回顾分析年2月—年7月收治的甲状腺结节老年患者例，其中50例施行甲状腺切除手术，72例患者选择超声引导下MWA治疗。观察两组的手术时间、出血量、住院时间、手术后并发症、术后甲状腺相关激素变化情况。结果开放手术组患者对比于MWA组手术时间长，术中出血多，术后局部不适发生率高，总的并发症多且住院时间长，差异均有统计学意义。开放手术患者术后血清TT4、血清FT3、血清FT4较术前降低而血清TSH明显升高。术前术后血清激素比较差异有统计学意义。而MWA组血清激素水平手术前后比较，差异无统计学意义。结论老年患者甲状腺疾病选择MWA治疗，安全可行而且效果明显，有可能成为老年患者治疗的首选。
老年人；甲状腺结节，切除手术；微波消融；超声引导
中图分类号：R文献标志码：A文章编号：-X（）-01--04DOI：10．／j．issn．－X．．01．
甲状腺的结节是临床常见疾病，恶变率约10%［1］。外科手术是主要治疗手段。近年来，甲状腺疾病的患病率呈现上升的趋势，其中老年人群的患病率增加更为显著［2］，治疗日益引起重视［3］。本研究主要选择年2月—年7月收治的老年甲状腺结节患者资料，将选择甲状腺切除术和微波消融（MWA）手术的患者资料进行临床疗效对比分析，现将具体研究结果报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
回顾分析我院从年2月—年7月收治的病理报告为良性且不合并有甲状腺动能亢进（甲亢）的老年甲状腺结节患者共例，其中原发甲状腺结节85例，既往甲状腺术后复发结节37例。例中50例施行甲状腺切除手术，72例患者选择超声引导下MWA治疗；27例复发患者拒绝再次开放手术选择MWA治疗。男32例，女90例，年龄60岁～82岁，平均72.5岁。单发结节22例，多发或双侧结节例，结节大小1～5cm。患者中合并有心脏疾病32例，高血压27例，呼吸系统疾病15例，脑血管疾病25例。同时伴有以上2种或2种疾病23例。两组患者在一般资料方面差异无统计学意义（P0.05）。
1.2方法
1.2.1手术纳入标准和排除标准
1.2.1.1常规切除手术纳入标准：①超声检查提示甲状腺结节可基本排除甲状腺炎及甲状腺恶性肿瘤；②门诊实验室检查甲状腺功能正常，甲状腺自身免疫相关抗体均正常；③无麻醉和手术禁忌的心肺脑肾及凝血系统疾病。排除标准：①甲状腺结节合并甲亢者；②其他不能耐受常规麻醉及手术治疗者。
1.2.1.2MWA手术纳入标准：①超声检查提示甲状腺结节可基本排除甲状腺炎及甲状腺恶性肿瘤；②门诊实验室检查甲状腺功能正常，甲状腺自身免疫相关抗体均正常；③甲状腺巨大结节合并有不能耐受甲状腺切除的麻醉和手术禁忌的心、肺、脑和肾脏疾病。排除标准：①甲状腺结节合并甲亢；②凝血功能严重异常；③其他不能耐受常规麻醉及手术治疗者。
1.2.2手术方法两组患者术前常规化验检查外，加作肺功能检查、动脉血气分析、心脏彩色多普勒超声（彩超）检查或24h动态心电图检查（心律失常患者）。心、脑、肺和肾功能药物控制较好，症状轻微不影响手术，常规手术选择气管插管全麻，不能全麻者选择颈丛麻醉。采取颈部低位弧形切口，长4~6cm，根据结节大小数目使用超声刀行患侧甲状腺次全切除术、近全切除术以及甲状腺全切除术；术后采用低负压引流，术后酌情使用抗生素3d。MWA治疗选择的彩超SONOACER7购自三星麦迪逊公司；Precisa16G×mm活检穿刺针；南京康友KY-MWA治疗仪。超声引导下1%利多卡因局部浸润麻醉，并在甲状腺组织周围注射生理盐水作为热隔离带，选择功率25～35W的MWA结节，术毕超声检查结节无血流信号（图1）。术后根据结节大小冷敷6～8h，不放置引流，术中使用1次抗生素，无异常后第2天出院。
1.2.3评价指标记录两组患者术中出血量（纱布称重法），手术时间，术后24h内伤口疼痛情况［视觉模拟评分法（VAS）H1评价］，患者吞咽不适、声音嘶哑、感觉异常等并发症发生率，术后住院时间，术前及术后随访6个月甲状腺相关激素变化情况。术后6个月彩超复查，开放手术组了解局部有无复发及肿大淋巴结，MWA组了解甲状腺结节体积变化和血供情况。
1.3统计学处理
计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率表示，应用SPSS13.0，统计软件进行t检验和χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术情况比较
MWA组手术时间12min左右，术中出血量不超过5ml均比开放手术优势明显。术后观察1d即可，术后仅有局部疼痛。
2．2两组术前及术后甲状腺相关激素水平比较
开放手术患者术后血清TT4、FT3、FT4较术前降低而TSH术后明显升高。术前术后血清激素比较差异有统计学意义（P0.05）。MWA组血清激素水平手术前后比较，差异无统计学意义（P0.05）（表1）。
2.3两组术后并发症比较
开放手术组患者术后总并发症发生率为40%，MWA组为9.7%，两组比较差异有统计学意义（P0.05）（表2）。
2.4两组术后6个月彩超检查
手术组患者术后检查局部无复发及肿大淋巴结。MWA组结节体积缩小比例平均为27.7%，结节内均无血流信号。
3讨论
甲状腺切除是甲状腺结节治疗的“标准术式”，手术并不复杂但会留下6～8cm手术瘢痕，由于颈部部位特殊患者一般很难接受［4］。对于特殊群体的老年患者，大多伴发有其他系统疾病如心脑血管疾病、糖尿病、高血压等，随着年龄增长麻醉和手术危险性增加，部分患者不得不放弃手术。MWA是一种微创结节热疗方法，基本原理是利用热能损毁结节组织，由电极发出微波使周围组织中的水分子振荡撞击摩擦发热，将结节区加热至治疗温度范围内维持一定时间就可杀灭细胞。消融后的结节组织变性坏死，激活自身免疫吞噬系统使得甲状腺组织坏死大部分或完全被吸收。
国外研究显示，年龄愈大，甲状腺结节的发生率愈高［5］。对老年人的研究结果显示老年人甲状腺结节的发生与甲状腺功能各项指标无关［6］。邱蕾等［7］对例老人行彩超检查发现60岁以上老年人群结节总检出率超过了80％，多以实性结节为主，而70岁以上女性的甲状腺结节检出率甚至达到90％以上。多发结节占75%且直径大于1.0cm的大结节所占比例随年龄增大逐渐增加。临床研究直径3cm以下良性甲状腺结节，选择局麻下MWA治疗可以达到甲状腺结节切除的治愈效果［8］。本研究发现术后6个月结节体积缩小比例平均为27.7%，结节内均无血流信号，而且术后血清甲状腺激素变化不大，与文献报道一致。
老年患者大多伴发有心脑血管疾病、糖尿病、高血压、呼吸系统等疾病，往往给麻醉和手术带来一定的风险。此外，研究发现老年患者胸骨后甲状腺肿发生率较高，大结节比例高，术后复发率高，并发症相对较多［9］。本研究发现局麻手术对呼吸道刺激小，术前无需气管插管和特殊药物准备，避免上述情况的发生。
喉返神经损伤也是甲状腺手术的常见并发症，国内外文献报道其发生率为0.3%～17%，喉返神经易损伤的“危险地区”在甲状腺左右两叶腺体背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘水平，是喉返神经入喉的一段［10］。老年患者基础疾病多，术后复发结节更易导致局部解剖异常，出现神经损伤概率增加，神经损伤导致吞咽或言语表达障碍会使得生活质量下降较中青年明显。MWA治疗背侧或气管旁结节时，我们的治疗体会是：注射10~20ml生理盐水形成液体隔离带，减少热传导对神经的损伤。
低钙血症是甲状腺结节术后常见并发症之一，它可以导致一些潜在的严重症状，增加患者住院时间，影响患者的生活质量；陈玲等［11］报道大于65岁年龄组术后出现低钙血症明显高于小于65岁年龄组。术后需尽早给予钙剂治疗，疗程长短不一，给老年患者生活带来不便。甲状腺背侧结节在超声引导下手术可以精确导航微波针对结节的精确消融，我们采用改变超声探头方向避开甲状旁腺，使其损伤概率降至极小。避免了常规开放手术对甲状旁腺的损伤。
甲状腺功能减退（甲减）是外科治疗甲状腺疾病最常见的并发症。Spanheimer等［12］发现，结节性甲状腺肿行单侧腺叶切除术后，42.2%患者需要进行甲状腺素替代治疗，且合并甲状腺炎时术后甲减发生率明显增加。苏艳军等［13］研究发现常规甲状腺切除术后大多需要甲状腺功能维护而且要尽早实施以保证激素水平符合生理需要。柯章明等［14］研究发现甲状腺单侧腺叶切除后，其残存的腺叶可在一定程度上代偿部分甲状腺的功能，但老年患者及基础TSH较高患者的代偿能力较差，一般均需药物替代治疗。老年患者的低病死率与甲状腺素替代不足导致的TSH升高有关。相反，如果老年患者的替代治疗过度，有很高的潜在的治疗风险，TSH的抑制还可导致骨密度降低进而骨折的风险也增加［15］，并且可诱发无症状性心脏病老年患者出现严重心绞痛或心肌梗死。术后需要更加密切的监测和护理，避免不良反应的发生。本研究发现消融手术采用局部麻醉，相对与甲状腺切除手术的围手术期对基础疾病干扰小。术后疼痛、出血对比观察发生率低，相对于开放手术消融治疗术后仅观察1~2d，有统计学意义。消融术中在甲状腺周围注射生理盐水隔离液不久避免了对周围血管神经及气管的损伤，而且最大限度保留了正常腺体，术后6个月甲状腺激素水平检测发现消融对甲状腺腺体功能无明显影响，从而避免了长期药物替代治疗。
总之，局麻后在彩超引导下的MWA治疗甲状腺结节定位精确，最大限度地减少了对机体的创伤和对正常甲状腺组织的保护，受术后组织粘连影响小，并发症较常规开放手术亦明显减少，手术时间短、效果明显等，对身体各系统干扰小，安全性高，有可能成为老年患者治疗的首选。
本文摘自《介入放射学杂志年1月第25卷第1期》
金平超副主任医师
医院专家顾问
医院甲状腺多学科（MDT）会诊专家
医院甲状腺头颈外科疑难病会诊专家
擅长领域：甲状腺癌、甲状旁腺瘤、甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿以及甲亢、甲减、桥本氏病、亚甲炎等各类甲状腺疾病及头颈部肿瘤的疑难病诊治。
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