一、解剖和生理
有两个神经支配，喉返神经和喉上神经，都来自迷走神经。
1.喉返神经：损伤一侧→声音嘶哑，损害两侧→失音、窒息。
2.喉上神经：内呛咳外变调。
（1）内支：管感觉，损伤会引起呛咳；
（2）外支：管运动，损伤会引起声调变低。
二、甲状腺生理
1.甲状腺的主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4)。
2.甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)：分泌降钙素，参与血钙浓度的调节。
三、甲状旁腺解剖和生理
分泌甲状旁腺素(PTH)，其主要靶器官为骨和肾，它是升钙降磷。
甲状腺功能亢进症一、病因
1.引起甲亢最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病--格雷夫斯病)。
2.引起Graves病的原因是：遗传的易感性和自身免疫功能的异常。
3.Graves病产生的抗体是TSH受体抗体(TRAb)分为TSAb和TSBAb。
二、临床表现
本病好发于20-50岁女性，主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、甲状腺眼征和胫前粘液性水肿。
1.代谢亢进及多系统兴奋性增高
（1）高代谢症状：患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热、易饿多食、体重下降、疲乏无力。
（2）精神神经症状：双手、舌和上眼睑有细颤。
（3）心血管症状：脉压增大、心率增快、心音增强，可有甲亢性心脏病、尤其老年人常有心房纤颤、心脏增大、心力衰竭。甲亢容易并发的心率失常是房颤(手舌眼睑颤，心也颤)。
（4）消化系统症状：肠蠕动快、大便次数增多或腹泻，体重显著下降，病情重的有肝大、肝酶升高、出现黄疸。常发生低血钾性周期性软瘫。
（5）女性月经量减少、不易受孕。男性阳痿，偶有乳腺发育。
（6）淋巴细胞、单核细胞数增多，白细胞数减少。血清胆固醇降低，血钾、镁↓，血钙正常，尿钾、尿钙、尿酸↑。
2.体征：甲状腺肿大呈对称性弥漫性肿大，无压痛。单纯性甲状腺肿也是这个症状。肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。肿大的甲状腺上可闻及血管杂音和扪及震颤→甲亢
3.甲状腺眼征：分单纯性突眼和浸润性突眼。好发于男性。
4.特殊类型的甲亢
①.甲状腺危象：感染、劳累、术前准备不充分等引起。表现为甲亢症状加重：高热大汗、上吐下泻、谵妄昏迷、心动过速、白细胞和中性粒细胞计数增高。
②.淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭。不明原因的消瘦，还有房颤。房颤不是心脏本身的问题，而是甲亢引起的，所以首要不是治疗房颤，而是治疗甲亢。
③.妊娠期甲亢：正常孕妇T3、T4可以正常或轻度升高，所以用FT4、FT3(游离的)来检测更为精确。初期用PTU控制症状后于妊娠4-6个月行甲状腺次全切。
④.T3型甲亢：T3增高，T4不增高。
⑤.亚临床甲亢：血T3、T4正常，TSH降低，伴或不伴轻微甲亢症状。
三、诊断与鉴别诊断
1.甲亢的诊断：首选FT3、FT4、TSH检测→→FT3、FT4升高，TSH降低
2.病因诊断与鉴别
（1）Graves病：血管性杂音和震颤，TSH受体抗体(TRAb)；
（2）桥本甲亢：血中抗甲状腺抗体TPOAb及TGAb明显升高；
（3）单纯性甲状腺肿：甲状腺功能正常的甲状腺肿大。
四、甲状腺功能及其他辅助检查
1.血清甲状腺素T3、T4，更精确的是FT3、FT4升高(首选)。
2.血清TSH水平降低(最敏感)。诊断高功能腺瘤首选甲状腺扫描。
3.TPOAb、TgAb说的是桥本甲亢。
4.甲状腺免疫球蛋白(STI--贮存于甲状腺滤泡)、TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)对甲亢治疗和判断预后有意义。
5.TSH受体抗体(TRAb)是诊断Graves病的指标之一，也可以用作甲亢复发的指标。
6.甲状腺摄I功能试验：一方面可以诊断甲亢，另一方面可以鉴别甲状腺炎，甲亢的病人摄I摄取率非常高，头2个小时＞25%，或24小时＞50%，且高峰提前出现。非甲亢的甲状腺毒症的摄取率是降低的。
五、甲亢的治疗方法及适应证
1.抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物的机制是抑制甲状腺素的合成
（1）常用药物：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MM，他巴唑)及卡比马唑(CMZ，甲亢平)。首选丙基硫氧嘧啶(PTU)。作用机制：PTU能抑制甲状腺激素合成，抑制外周组织T4转变为T3，适用于妊娠、严重甲亢病例或甲状腺危象。初始剂量PTU为mg/d。
不良反应：主要是粒细胞减少(WBC＜3×/L或中性粒＜1.5×/L)时就要停药。
用药疗程：疗程要长，需1年半以上。
（2）复方碘溶液(Lugo液)：甲亢病人一般不用，它只有两个作用：甲状腺术前准备及甲亢危象时。
2.核素I治疗：它能释放β射线破坏甲状腺组织。适用于Ⅱ度以上肿大、抗甲药过敏、甲亢心脏病等。但有三类人不能用：
（1）孕妇不能用；
（2）25岁以下的不能用；
（3）严重突眼的不能用。突眼只能用丙基硫氧嘧啶(PTU)
3.手术治疗：青少年、轻度甲亢、不能耐受手术者、严重突眼不能用。
六、甲亢性心脏病：房颤最常见。抗甲状腺药物控制症状后首选I治疗。
七、甲亢合并周期性软瘫：绝大部分为男性青壮年、多为低钾性，补钾就可以了。
八、甲状腺危象
1.感染、劳累、术前准备不充分就可以引起。
2.表现为甲亢症状加重：厌食、上吐下泻、高热大汗、心动过速(＞次/分)。
3.我们可以用PTU、碘剂、心得安(哮喘不能用)、氢化可的松、物理降温等。
甲状腺功能亢进的外科治疗一、外科分类及特点
1.Graves病：最常见。
2.多发结节性甲状腺肿伴甲亢(为继发性甲亢)：较少见，主要继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。有眼球突出为Graves病型甲亢。
3.高功能腺瘤：无突眼，甲状腺分泌不受调节，消化道表现：腹泻。
二、外科治疗
1.中度以上的甲亢手术治疗仍是目前最常用而有效的疗法，能使85%～95%的患者获得痊愈，但是严重突眼的和青年人不能手术。
2.术前准备：最重要的是药物准备。
药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。
（1）心电图、喉镜检查，气管软化试验，测定基础代谢率等。
（2）脉率＜90次/分；基础代谢率BMR＜20%。
①.碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素的释放；减少血液供应，可以使甲状腺缩小变硬后，易于手术操作。
②.普萘洛尔：缓解症状，控制心率，有哮喘和房室传导阻滞不能用普萘洛尔。
③.术后处理：术后先半卧位，利于呼吸与创口引流。
3.手术时机的选择：BMR接近正常，正常值±20%以下；脉率变慢、脉压减小是适当手术时机的重要标志；甲状腺变小变硬，血管杂音减小等。
4.注意事项：
（1）通常切除腺体的80%-90%+峡部。腺体切除过少或峡部不切除易复发，腺体切除过多易发生甲减。
（2）保持甲状腺背面完整，以免损伤紧贴背面的甲状旁腺。
（3）结扎甲状腺上动脉应紧贴上极，以免损伤喉上神经。
（4）结扎甲状腺下动脉应远离下极，以免损伤喉返神经。
（5）严禁止血、放置引流，以免术后切口内出血导致窒息。
三、术后处理及术后并发症的诊断和治疗
1.术后呼吸困难和窒息：多发生在术后48小时内，是术后最严重的并发症。常见原因有：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷(术后1-3小时)、双侧喉返神经后支损伤。应及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧。
2.喉返神经损伤：一侧嘶哑两侧失音。
3.喉上神经损伤：内呛咳外变调。
4.手足抽搐：术后1-3天因术中损伤甲状旁腺导致低血钙引起，处理方法→静注葡萄糖酸钙。未缓解且逐渐加重者最有效治疗方法是口服双氢速甾醇油剂。
5.甲状腺危象：高热、大汗、心动过速，一般在术后36小时内发生。
6.治疗有四大家族：①肾上腺素能阻滞剂；②碘剂；③糖皮质激素；④抗甲状腺药。
7.甲亢手术的术后拆线时间：4-5天。
头面颈45；下腹会阴7；胸上背臀9；四肢12两7减(四肢12、减张14天)。
甲状腺功能减退症功能减退起始于胎儿期或新生儿期的称呆小病，因影响神经系统尤其脑发育障碍，以严重智力低下、伴聋哑为突出，同时有黏液性水肿、生长和发育障碍。
一、病因
1.原发性(甲状腺性)甲减：占临床甲减的90%。大多为后天原因甲状腺组织被破坏，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
2.导致甲减的原因：自身免疫损伤常见，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本病)。
二、临床表现
1.一般表现：畏寒、乏力、表情淡漠、反应迟钝(与甲亢相反)，这里记住一个词：黏液性水肿，出现这个词，说的就是甲减。消化道表现：便秘。
甲减+黏液性水肿(或者昏迷)→病情危重
2.黏液性水肿昏迷：常为寒冷、感染、镇静麻醉剂等诱发。多见于老年人，昏迷患者都有脑水肿。死亡率极高。
三、诊断
T4、T3、FT4、FT3都是降低的，TSH是增高的，这个和甲亢相反。仅TSH高为原发性甲减，TSH增高先于甲状腺激素FT3、TT4的下降，是原发性甲减最早表现。所以TSH用来鉴别原发还是继发的甲减。TSH也是甲减最先出现的异常，也是反应病情最敏感的指标。TRH刺激试验鉴别原发性或中枢性甲减。
四、治疗
1.甲状腺素替代治疗：内分泌功能减退都用替代治疗。给予甲状腺素生理剂量长期维持治疗。起始剂量：25ug。需终身用药。根据年龄、体重和心脏状态，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周。
2.亚临床甲减：高胆固醇血症、TSH＞10mU/L时需治疗。
3.黏液水肿性昏迷的处理：立即抢救治疗。首先静注L-T3或L-T4，以后酌情给量，能口服后改为口服。
甲减黏液性水肿患者坚持甲状腺素替代治疗是防止并发昏迷的关键。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本(Hashimoto)病，是一种自身免疫性疾病，摄取I减少，基础代谢率降低，一提到桥本就想到两个抗体：TPOAb、TGAb。T3、T4降低。
回顾一下，Graves病是TRAb。
检查首选血中找TPOAb、TGAb抗体。用细针穿刺活检可以确诊。
记忆：小日本(桥本)坏用针刺他。
亚急性甲状腺炎一、临床表现
这里记住亚甲炎的甲状腺有疼痛，病前1-2周上感史！Graves病的甲状腺不痛。
在病程的不同阶段，甲状腺功能可以分别出现亢进和减退。
二、实验室检查
特点：T3、T4和碘分离，前者升高，后者降低。而Graves病都升高。
一一对应(题眼)T3、T4和碘分离→亚甲炎
甲状腺肿大+痛→亚甲炎
甲状腺肿大+TPO(TG)→桥本病
T3、T4高+不痛→甲亢，疼→亚甲炎；T3、T4正常→单纯。
单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿与Graves病都有甲状腺肿大，由于缺碘导致，但是单纯性甲状腺肿的甲状腺功能是正常的。
一、病因：缺碘是主要病因。另有需要量增加、合成和分泌障碍等。
二、诊断：甲状腺肿大但T3、T4正常。甲状腺摄碘率增高，但吸碘高峰不提前，T3抑制试验呈可抑制反应。
三、治疗
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小剂量甲状腺素。
3.妊娠妇女单纯性甲状腺肿用食疗比如海带等。
4.手术治疗：有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、巨大甲状腺肿、结节性甲状腺肿并甲亢、结节性甲状腺肿疑恶变。
甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤
1.临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。
2.治疗：应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶完整切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。
二、甲状腺癌
1.甲状腺癌的病理类型及临床特点
（1）乳头状癌：最常见，中青年、女性多见。颈淋巴结转移早，但预后好。
（2）滤泡状腺癌：最容易侵犯血管和神经。50岁左右，中度恶性。
（3）未分化癌：恶性程度最高。
（4）髓样癌：发生率占7%，中度恶性，可兼有淋巴和血行转移，手术原则同乳头状癌。来源于滤泡旁细胞(C细胞)，分泌降钙素，属神经内分泌肿瘤。
2.临床表现
（1）甲状腺发现肿块，质地硬，不光滑，不随吞咽活动。颈淋巴结转移率非常高。晚期癌肿可以出现压迫症状，如声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。
（2）放射线核素检测为冷结节。一般来说的就是恶性的(冷结节考你癌)。
针吸涂片细胞学检查(FNAC)可以确诊。
一一对应(题眼)：甲状腺内肿大+颈淋巴结肿大＝甲状腺癌
甲状腺内肿大+压迫症状＝甲状腺癌
甲状腺内肿大+冷结节＝甲状腺癌
甲状腺内肿大+声音嘶哑＝癌组织压迫所致(甲状腺癌)
3.治疗：手术治疗。
颈淋巴结结核结核：低热盗汗。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇