I甲状腺癌治疗中的作用日渐突出。本文就精确放疗在甲状腺癌治疗中的研究进展作一综述。
概述甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，按组织病理类型可以分为乳头状甲状腺癌（papillarythyroidcarcinoma,PTC）、滤泡状甲状腺癌（follicularthyroidcancer，FTC）、髓样甲状腺癌（medullarythyroidcancer,MTC）和未分化型甲状腺癌（anaplasticthyroidcancers,ATC）。前两者因分化水平较高统称为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancers,DTC）。通常根据甲状腺癌的组织学类型选择合适的治疗方式，DTC和MTC首选手术治疗，根据肿瘤大小、浸润范围选择次/全切除术或单叶切除以及淋巴结清扫的范围；其次，术后针对术中未能切除的残余病灶进行放射性碘内照射（radioactiveiodine，RAI）治疗。外照射放疗在两种类型疾病中的作用仅局限于手术治疗失败、肿瘤不能切除或者有肉眼可见远处转移灶残留的患者。而ATC大多数不能手术切除，外照射放疗联合化疗具有重要作用。一般情况下需要放疗的甲状腺癌患者病程较晚，照射范围较大，喉、气管、脊髓以及腮腺等危及器官限制了剂量的提升及均匀性。IMRT作为上世纪80年代发展起来的放射治疗手段满足了甲状腺癌放射治疗的需求，与常规放疗相比具有以下优点：提高靶区放疗剂量的同时可以减少周围组织和关键器官照射剂量；潜在效率更高，可增加肿瘤的局部控制率，减少正常组织的放射损伤。精确放疗在DTC术后辅助治疗中的应用RAI治疗的局限性DTC的首选治疗方法是手术。有复发风险的患者，次全或全甲状腺切除术后RAI治疗可以降低复发风险。然而，存在甲状腺外转移灶的患者RAI治疗后复发和死亡的风险仍然较高，RAI对控制甲状腺外转移病灶和浸润病灶效果不明显；而且随着年龄的增加复发和死亡的危险度随之增加。存在甲状腺外转移灶的老年患者RAI治疗效果差的原因可能为：(1)手术后甲状腺癌瘤床的正常血液供应被破坏，以至于仅有较少的肿瘤细胞可吸收放射性碘，而且效率较低；(2)RAI不能在血液中正常结合并通过血液供应有效分布于局部浸润病灶。外照射放疗既不依赖肿瘤细胞的正常血管分布也不依赖肿瘤细胞的吸收，所以对于DTC伴甲状腺外转移灶的老年患者，外放射治疗比RAI更有效。外照射放疗的作用与争议尽管缺乏随机对照研究，通过回顾现有的数据，美国甲状腺协会和英国甲状腺协会指南支持对特定病例使用外放射治疗。美国甲状腺协会声明：可考虑对术中可见甲状腺外转移和可能性微小残留病灶的45岁以上患者的原发肿瘤应用体外放疗。一系列回顾性研究肯定了术后辅助放疗提高了患者的局部控制率，来自英国医院的研究显示术后瘤周阴性或有微小残留灶的甲状腺癌患者，辅助放疗的局部控制率为89%；有可见残余病灶或无法切除病灶的患者辅助放疗的局部控制率为69%。对局部复发风险较高且不能进一步手术的DTC患者的研究表明，外照射放疗能提高区域控制率。精确放疗在MTC治疗中的应用MTC淋巴结转移较早，一旦发现很快蔓延至淋巴包膜外，造成广泛的浸润或转移，严重影响预后，因此早期诊断、彻底手术是提高MTC远期生存率的关键。对于术前诊断已明确或术中冰冻病理证实为MTC的患者，肿瘤局限于甲状腺内并且无颈部淋巴结肿大及病灶为微小癌时，行患侧腺叶及峡部切除；病灶为非微小癌时行患侧腺叶、峡部及对侧大部或次全切除术；病灶为多发或病变范围超出甲状腺腺体者，建议行甲状腺全切或次全切除。根据颈部淋巴结具体情况决定是否进行淋巴结清扫术，MTC术后多进行血降钙素水平监测。对于术前诊断已明确或术中冰冻病理证实为MTC的患者，肿瘤局限于甲状腺内并且无颈部淋巴结肿大及病灶为微小癌时，行患侧腺叶及峡部切除；病灶为非微小癌时行患侧腺叶、峡部及对侧大部或次全切除术；病灶为多发或病变范围超出甲状腺腺体者，建议行甲状腺全切或次全切除。根据颈部淋巴结具体情况决定是否进行淋巴结清扫术，MTC术后多进行血降钙素水平监测。美国甲状腺协会指南评估放疗对肉眼或镜下可见残留病灶的MTC患者治疗效果时指出，对于淋巴结外软组织受侵、切缘阴性但术后血清降钙素仍然升高的患者可考虑放疗。精确放疗在ATC治疗中的应用放疗联合手术在ATC治疗中的应用ATC属于高度恶性肿瘤，临床发现时常伴气管、食管等周围器官的受侵、颈部淋巴结受累及远处转移，大部分患者确诊时，已无手术机会。但是对于原发肿瘤发现较早、体积较小且尚未出现周围组织侵犯时，可考虑手术切除。Ito等研究显示手术联合放化疗优于单纯手术治疗，6例ATC患者术后辅以放化疗后中位OS为13.7个月，较单纯手术治疗的中位OS提高。单纯放疗在ATC治疗中的作用由于ATC发展迅速，确诊时已失去手术机会的患者，行高剂量放疗可暂时控制瘤体生长，缓解症状，从而延长生存期，起到姑息性治疗的目的。虽然关于精确放疗疗效的前瞻性随机对照研究比较匮乏，但是提高局部控制率在改善整体生存率方面显得至关重要，而局部放疗剂量对局部控制率具有重要作用。调强放疗技术在剂量分布上的明显优势，可同时使肿瘤区分割剂量高（2.0～2.2Gy）、亚临床病灶分割剂量低（1.8Gy），且未受肿瘤累及的喉、食管、脊髓等重要器官仅受到低剂量照射，使治疗毒副反应发生率明显降低。放化疗联合在ATC治疗中的应用虽然没有前瞻性随机研究证实化疗同步放疗比单纯放疗治疗效果好，但对ATC进行积极的局部治疗十分必要已成为共识。对于晚期ATC患者，无论是作为主要治疗或术后辅助治疗，采用IMRT治疗的同时每周给予低剂量阿霉素是ATC常用的治疗方法。总结综上所述，虽然缺乏随机对照研究，但有充足的证据支持在DTC和MTC高危患者治疗中可以使用精确放疗。但是，必须注意的是，对局部复发风险高和不能进一步手术的患者来说，精确放疗的潜在效益必须高于治疗的毒副反应。而对于ATC患者来说，单纯放疗的姑息治疗或者放疗联合手术、周期化疗在ATC的治疗中具有重要地位。随着化疗和分子靶向治疗药物的进步，并与放疗相结合，将为更多的甲状腺癌患者带来生存获益。作者：吴长华，韩大力，王亮，陈万军
来源：临床肿瘤学杂志年7月第21卷第7期
乳腺囊肿手术要多久nbsp乳腺囊肿吃跆拳道级别与段位知识普及，别再傻傻分不清