甲状腺青年说王卓颖教授5mm,新的

近年,甲状腺微小乳头状癌(PTMC)所占比重逐渐上升,其诊治热点与争议日益凸显。医院王卓颖教授在“甲状腺青年说”上以“甲状腺微小乳头状癌的随访”为题,全面介绍了PTMC的临床管理,重点介绍了随访策略。

PTMC要切除,还是观察?设定合理的随访标准更靠谱

世界卫生组织(WHO)定义PTMC指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。统计数据显示,近20多年来甲状腺癌的患病率显著增加,以PTMC的增长为主且增速最快,因西方国家对甲状腺癌的治疗较多采用全甲状腺切除,从而导致全甲状腺切除病例数明显上升,随之带来的后果是术后相关并发症及医疗费用的显著上升。使PTMC治疗的争议从一个单纯的医学问题扩展为了社会问题。但因为国内较早采用了单侧腺叶切除加中央区清扫,所以目前这方面的问题尚不严重。

另一方面,虽然甲状腺癌的发病率明显增高,而其死亡率并无相应的明显上升,引发了关于PTMC是否存在过度诊断和过度治疗的讨论。来自日本医院KumaHospital(以下简称Kuma医院)年发表的研究显示,经过严格筛选的PTMC患者随访10年后,仅有8%的患者出现肿瘤的增大,出现淋巴结转移的也只有3.8%,均低于其他文献报道,率先提出了部分低危的PTMC患者可以密切随访的观点。但由于国情的因素,这样的前瞻性观察研究要在国内重复存在很多困难。

年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会(CATO)也发布了《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识》(以下简称共识),所以王教授团队通过改变思路采用回顾性研究方式,以比较分别符合两种随访策略患者的临床病理特征及治疗转归的差异,试图寻找更符合中国PTMC患者的随访标准。

寻找更适合中国临床实际的随访标准

共识建议,PTMC患者密切观察的初始观察周期可设为3-6个月,后根据病情稳定可适当延长。患者应签署知情同意书并有统一规范的观察记录。

但对处于密切观察期的PTMC患者中,出现以下情况者,则需要考虑手术:肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿,要求手术。同时需要注意的是在PTMC密切观察期间,可以考虑促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。

同时共识推荐的随访标准为:病理学非高危亚型;肿瘤位于腺体内且无被膜及周围组织侵犯;无淋巴结;无远处转移;肿瘤直径≤5mm;无甲状腺癌家族史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史。

而Kuma医院研究中的随访适应证是:1、病理学非高危亚型;2、肿瘤位置无危险特征且无腺外侵犯;3、无淋巴结转移;4、无远处转移。

可以看到,CATO标准中对于肿瘤直径的要求是≤5mm,与一般的10mm标准相异,那么这两种标准哪一种更适合中国的临床实际?

王教授介绍道,他们对-年收治的例PTMC患者进行了统计分析,纳入标准为:术前检查示恶性结节不大于10mm;到该院首次治疗;无远处转移;甲状腺功能正常;非意外发现;完善的术后治疗与随访。最终例拥有完整随访资料的患者纳入分析,其中符合Kuma标准的患者为例(以下简称Kuma标准组),符合CATO共识标准的患者为例(以下简称CATO标准组),两个标准均不符合的患者为例。

-年例PTMC患者统计分析结果

分析显示,两种标准均不符合的患者术后5年的复发率为7%;Kuma标准组的复发率为5.5%,而CATO标准组的复发率仅为0.9%。

Kuma标准-按照不同的随访条件进行临床病理特点的亚组分析结果

CATO标准-按照不同的随访条件进行临床病理特点的亚组分析结果

进一步将各自满足两种不同随访标准的两组患者进行对比显示,在平均80个月的随访期中,Kuma标准组患者较CATO标准组患者更易出现肿瘤复发(5.5%对0.9%,P=0.03)。

综合上述分析可以看到,与Kuma医院标准相比,CATO的随访标准的筛选条件更为严格,但随访患者也更安全。

通过这项研究的结果,王教授提出了一个大胆的建议,为了便于筛选患者和医患交流,将目前的PTMC的标准由10mm改为到5mm或将更有利于患者的随访工作,从而使患者获益更多。

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