典型案例：
王女士，79岁，河南省信阳市固始县黎集镇人。患者自诉因发现颈部肿块，于年在外院检查为甲状腺癌，并行甲状腺癌根治术（具体术式及术后病理不详），术后恢复尚可，未行内分泌治疗。.10月发现左侧颈部有一肿块，当时未予重视，后逐渐增大，现有鸡蛋大小，为求进一步治疗，门诊拟“甲状腺占位”入住我肿瘤外科。
体检：胸骨上窝处可见一约7.0*5.0cm大小肿块，质硬，位置较固定，无触痛。
B超：左侧甲状腺轮廓欠清晰，形态欠规则，腺体内可见一大小约2.0x1.3cm低回声肿块，形态不规则，边界欠清晰，内回声欠均匀，CDFI：肿块内见丰富血流信号。右侧甲状腺大小约4.2x2.1x1.5cm，峡部厚约0.46cm，右侧甲状腺下极实质内见一大小约0.35x0.24cm囊肿。
甲状腺功能测定：血清促甲状腺激素26.57mIU/L，血清甲状腺球蛋白.3ng/ml，
入院后完善各项相关检查，诊断左甲状腺癌术后复发伴侧颈淋巴结转移，行手术治疗，术中见左甲状腺与颈前肌群关系密切，右甲状腺与环甲肌粘连，左锁骨上可及肿大淋巴结两枚，约5.0*3.0cm大小，融合成团，左颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及中央区均可及大小不等淋巴结，最大约1cm大小，行全甲状腺切除+左侧颈淋巴结清扫术。
术后病理：左甲状腺乳头状癌，大小3.0*1.8*1.5cm，右侧+峡部未见癌累及，中央区淋巴结4枚、左锁骨上融合性淋巴结1枚均见癌转移，左侧Ⅳ区淋巴结10枚见1枚癌转移，左侧Ⅱ区3枚、Ⅲ区4枚、Ⅴ区6枚均未见癌转移。
术后行碘及优甲乐治疗，目前恢复良好。
分析探讨：
该患者首次手术术中是否行快速病理化验不详，且手术方式不规范，故导致其术后两年肿瘤复发、转移。
甲状腺乳头状癌目前仍主要采用外科治疗，在治疗过程中涉及到两个问题，一是对于疑为癌的甲状腺结节如何正确处理，二是对已经确诊的甲状腺癌应该采用何种最佳治疗方案。常采用以下方法进行筛选：根据病史，体检疑有癌变者，结合超声检查，提示肿瘤无包膜，周围血流丰富，伴有细颗粒状、沙砾样多发钙化辅以核素检查提示“凉结节”或“冷结节”者，应实施手术探查。细针穿刺细胞学检查是最为方便的筛选方法，有条件的单位可以开展使用。
1、原发病灶的外科治疗：有关原发病灶手术治疗的外科术式国内外尚没有统一意见。
（1）癌限于单侧腺叶
目前推荐术式：患侧腺叶加峡部切除术。其根据为：本病虽病理检查可为多灶性，但病理检出原发灶以外的多发癌灶常处于隐匿状态，临床常无任何表现；其次当对侧腺体出现病变，再次手术并不影响预后；且临床统计证明单侧腺叶切除术与全甲状腺切除术相比，其远期疗效并无显著性差异。但全甲状腺切除术后并发甲状旁腺功能不足的发生率增加，严重影响了患者的生活质量。
（2）双侧腺叶受累或有多发病灶
此种情况多属施行全甲状腺切除术的适应症，术中要注意对甲状旁腺的保护。
（3）癌变位于峡部
此种情况一般主张作扩大的甲状腺峡部切除术加气管前淋巴结清扫术。
（4）癌变累及甲状腺外组织
甲状腺乳头状癌累及腺外组织并不少见，往往给手术带来很大困难，是影响预后的重要因素之一。在现代外科条件下，多数已非手术禁忌症，不可轻易放弃手术治疗。由于本病很少血行转移，如能将局部肿瘤与受累组织一并彻底切除，一些患者仍有获得长期生存的可能。
2、颈淋巴结转移癌的外科治疗
主要根据以下两种情况来制定治疗方案。
（1）颈淋巴结阳性对临床上已出现颈淋巴结转移，且原发灶可以切除时，一般均主张行甲状腺原发灶与转移灶联合根治术。目前主要采用功能性颈淋巴结清扫术：即常规保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌，亦可进一步保留颈外静脉、颈丛神经、带状肌、肩胛舌骨肌等。但要注意掌握手术适应症，对已侵出包膜外的颈淋巴结，不能单纯追求保留组织而放弃了彻底清除肿瘤的原则。如为双颈淋巴结转移，可一期或分期行颈清扫术，要求尽可能保留一侧颈内静脉，避免严重影响颈部静脉回流。
（2）临床颈淋巴结阴性对此类患者颈淋巴结的处理，意见分歧较大。部分学者认为：甲状腺乳头状癌颈淋巴结的转移率可高达70%左右，主张对大多数临床No的患者行功能性颈清扫术。也有部分意见认为：对临床N0的甲状腺乳头状癌采用腺叶切除十中央区淋巴结清扫术，不作颈侧区淋巴结清扫。在以后随访中，即使出现颈侧淋巴结转移，再实施手术，并不影响预后，但患者的生活质量却明显提高。后一种意见正在获得越来越多的认同。
3、外放射治疗
甲状腺乳头状癌对放射线敏感性较差，且甲状腺邻近重要组织众多，如：甲状软骨、气管软骨、食管以及脊髓等，均对放射线耐受性较低，大剂量照射常引起严重并发症，一般不宜采用，尤其作为常规术后辅助治疗更属错误。
适应症：仅对镜下或肉眼有残留者，可以辅以放疗，常用放疗剂量为50～60Gy，有姑息治疗的效果。
4、I治疗
主要用于治疗甲状腺癌的远处转移。一般需先行全甲状腺切除术（清甲手术），以增强转移灶对碘的浓集。癌组织的吸碘能力与其病理组织结构有关，一般癌组织中含滤泡结构愈多，愈完整，胶质愈多，其浓集碘的能力愈高；癌组织分化越差，吸碘越少。未分化癌几乎不吸碘，滤泡样癌吸碘较多，次之为乳头状癌。关于用药的剂量，意见不一，有学者主张小量多次，每次30～50mci，每隔4～5天给药1次，此法比较安全，反应亦较轻，适用于晚期患者，尤其广泛转移、全身情况较差者。另有主张一次大剂量法，使癌细胞蒙受致死剂量，每次给药75～甚至mci，半年后根据病情需要，考虑是否重复给药，适用于转移较少，全身情况较佳者。本疗法可并发骨髓抑制、生殖功能障碍或粘液性水肿等，肺转移者常并发放射性肺炎，弥漫性肺转移者可致肺纤维化，少数可并发再生障碍性贫血或白血病。
5、内分泌治疗
甲状腺素可抑制脑垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH），从而对甲状腺组织的增生起到抑制作用。但是否可以抑制肿瘤的复发，目前尚没有前瞻性资料证实。目前使用的L-Thyroxine或甲状腺素片，仅起替代作用。常用剂量L-Thyroxine50-ug/日，或甲状腺干粉片40-80mg/日。
6、化学药物治疗
由于甲状腺组织具有天然的多药耐药基因（MDR）产生P-糖蛋白高表达现象。故甲状腺癌化疗敏感性很差。目前主要用于不能手术或远处转移的晚期癌肿，常用药物阿霉素50mg+顺铂～mg为一疗程，有时可以起到姑息作用，但不作常规术后化疗。
由此可见甲状腺癌的治疗绝非易事，过去单纯的肿瘤切除方式早已弃用，规范的治疗能显著提高患者的生存期及生活质量，避免不必要的二次手术，同时，开展甲状腺癌规范化治疗需要多学科（影像、病理）的协作才能够更好的完成。（作者：医院院长助理兼肿瘤外科副主任满祎）
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