发现甲状腺结节究竟该怎么办？
甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。这是一个专家辈出的时代，也是一个专家泛滥的时代，而常常一种疾病本就是常见病，可是当同医院、不同科室、不同医生那里，得到的答案却不尽相同，到底该信谁的？这里首先就要告诉你，要看哪个医生遵循某疾病的指南给您提供建议！因为指南是有循证医学支持的，是客观的，是最有利于大众健康的，指南不会为了迎合某个医生或者专业而制定诊疗方案！早在年4月，中华医学会内分泌学分会、普通外科分会、头颈外科分会、核医学分会多个学会共同编撰了我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，应当强调我国的这部指南基本和欧洲甲状腺学会、美国甲状腺学会的指南相关条款相似。所以甲状腺结节究竟怎么办？不要偏听偏信，要按照指南的规定，而不是哪个医生自己是怎么认为的！下面就和大家说说年8月，中华医学会内分泌学分会、普通外科分会、头颈外科分会、核医学分会多个学会共同发布了我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》到底是如何说的！首先说说指南是什么，指南就是针对某种疾病在学术界权威组织共同发布的此疾病的诊疗规范，这本指南是内分泌科、外科、核医学科的学术权威机构共同发布的，也就是说不仅内分泌医生需要遵守，外科医生、核医学医生都是要遵守的。接下来说说指南所推荐的不同强度分级的意义究竟指什么，详见下表。
强度分级
推荐强度涵义
A
强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊
B
推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊
C
推荐。基于专家意见
D
反对推荐。基于专家意见
E
反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利
F
强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利
I
不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判
发现甲状腺结节该怎么办，指南如是说：（表后内容更精彩请阅读表后的解读）
序号
推荐内容
推荐级别
一、甲状腺结节
1-1
甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。
A
1-2
所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。
A
1-3
不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。
F
1-4
不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。
I
1-5
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。
A
1-6
超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。
C
1-7
直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。
A
1-8
不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。
E
1-9
术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。
A
1-10
超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。
B
1-11
经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。
C
1-12
多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。
C
1-13
体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。
B
1-14
符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。
B
1-15
手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。
A
1-16
良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。
E
1-17
不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。
E
1-18
I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌I治疗。
A
1-19
如I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予I治疗或采取其他治疗方法。
B
1-20
I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。
A
1-21
对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。
B
1-22
儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。
B
1-23
甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。
A
哪些甲状腺结节需要手术治疗？
解释：并不是所有良性结节都不能手术治疗，有手术适应症的良性结节是可以手术的，就是说下列情况是即使是良性结节也应该手术治疗：结节压迫有呼吸困难、吞咽困难了；有甲亢而内科药物无法控制的；结节位于胸骨后或者纵膈内的；考虑存在恶变因素。
不需要手术的甲状腺良性结节需要其他治疗吗？
这条需要讲解一下，指南中不建议常规使用非手术方法治疗良性结节，比如口服左甲状腺素片、碘治疗、PEI指的是经皮无水酒精注射、PLA指的是经皮激光消融术、RFA指的是射频消融，这里推荐级别是E，E级推荐是指反对推荐，也就是说目前循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利，也就是说指南是反对常规广泛的应用这些技术治疗良性结节的。指南为什么反对使用手术以外的方法治疗甲状腺结节呢？其一，无法避免复发问题，就像良性结节手术后会复发一样，经皮激光消融术、射频消融同样无法避免术后复发；
其二，非手术方法复杂或者治疗价格比较贵；
其三，这些非手术治疗方法不能改善健康结局或对于健康结局弊大于利。
评估甲状腺结节良、恶性的金标准是细针穿刺细胞学检查FNAB就是英文缩写甲状腺细针细胞学检查（1）细针细胞学检查准确度怎样？准确度可以达到90%以上；如指南所说，这是术前评估甲状腺结节良恶性准确度最高的方法，也就是说，为了避免良性结节做了不必要的手术，术前均应进行此项检查来评估结节良恶性；这里要强调是指南推荐的是细针，而不是粗针，这个一定要确认好！（2）为什么要做甲状腺细针细胞学检查？为了避免不必要的手术，如果良性结节又没有必须手术的临床表现，那么，术后有可能出现甲减，而需要终生服药。另外，该项检查对于不明原因的甲状腺疾病可以进行细胞学水平的病理诊断，明确病因。（3）那些结节需要做甲状腺细胞学检查呢？直径大于1厘米的结节常规应进行此项检查；直径小于1厘米的结节不需要常规进行此项检查；但是，如果直径小于1厘米，有一些特殊征象：比如超声提示边界不清、形态不规则、钙化、血流紊乱等等，家中直系亲属得过甲状腺癌，等等均需要进行此项检查；另外，如果超声提示高度怀疑恶性，则甲状腺细针细胞学检查可以不作为常规检查。如果超声提示结节均为全部囊性的则为良性的。
作者许峥嵘来源一附院内分泌科
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