作者：陈子和，李伟，广州医院口腔科；黄志权，中医院口腔颌面外科1临床资料
患者，女，49岁，年1月27日因“甲状腺癌、颈椎转移癌术后3年余伴左颌面肿胀半年”就诊于骨科。患者3年余前于外院发现“甲状腺滤泡性癌并颈2椎体转移”，并行“甲状腺癌并颈椎转移癌切除术”，术后恢复良好。2年前患者逐渐出现手脚麻木无力，进行性加重，四肢麻木并活动障碍，行走困难，医院颈椎核磁共振示颈2椎体占位性病变，肿物破坏颈2椎体，向后压迫脊髓。
考虑甲状腺滤泡癌颈椎转移癌术后复发，遂行“颈椎肿物切除、内固定植骨融合术”，术后回医院行1疗程放疗。半年前患者无明显诱因出现左侧颌面部肿物，开始无伴疼痛、发热、皮温升高。后肿物逐渐增大，伴疼痛，张口受限，吞咽困难，进食受影响，不伴发热、盗汗、咯血，不伴夜间疼痛加剧。
专科检查：颜面不对称，左下颌区可见明显肿物膨隆，界限不清，大小约8cm×8cm，质地较硬，活动度差，与周围组织有粘连，无触痛或触压后出血，无波动感、搏动感。张口度约1.5cm，开口型竖直向下。颈部各区未扪及肿大淋巴结。脊柱无压痛，左侧颈部、后颈部分别见长约4cm和6cm的斜行和纵行手术瘢痕，向两侧转头受限。右侧髂骨可扪及一大小约5.0cm×5.0cm肿物，质坚硬，无压痛，与周围分界不清。双侧肌体肌力5级，双侧手脚麻木感，两侧对称。
口腔全景片：左侧下颌角区及升支区骨质溶骨性破坏（图1a）。CT检查：左下颌骨升支周围、咀嚼肌深面见软组织肿块影，边界清，肿块大小约5.6cm×5.1cm×5.6cm，密度均匀；下颌骨升支、下颌角骨质破坏，骨质破坏边缘不规则（图1b，图1c）。左翼内肌受侵犯；左侧咽旁间隙受压变窄（图1d，图1e），未见明确侵犯。核磁共振成像：C7及T3椎体左后份结节，考虑转移可能。腰椎正侧位片：右侧骶髂关节上份骨质破坏，结合病史，考虑甲状腺癌骨转移可能性大。
鉴于患者甲状腺癌的病史较长，肿瘤恶性程度较低，而且患者及其家属要求解决颌面部疾患的愿望强烈，于是转到口腔科作进一步治疗。经过分析、讨论后，为患者行“左下颌骨次全切除术和左下颌骨巨大肿物扩大切除术”；考虑到肿瘤已发生多处转移，患者左下颌骨缺损未予修复。
手术标本的组织病理学检查提示甲状腺滤泡癌的下颌骨转移。术后患者恢复良好，颌面部疼痛得到缓解，进食明显改善，术后1周出院。病理检查：显微镜下瘤细胞呈梁索状或滤泡样结构（图2a），滤泡内有胶质。瘤细胞呈圆形，胞浆丰富红染，核小、颗粒状，核分裂象不多见（图2b）。免疫组织化学见甲状腺转录因子1（thyroidtranscriptionfactor，TTF-1）（+）（图2c）、甲状腺球蛋白（thyroglobulin，TG）（+）（图2d）、细胞角蛋白20（cytokeratin，CK20）（-）、降钙素（-）、嗜铬粒蛋白（chromograninA，CgA）（-）、突触素（synaptophysin，Syn）（-），结合临床病史，符合甲状腺滤泡癌转移。
2讨论
2.1发病概况
甲状腺滤泡癌占甲状腺恶性肿瘤发病率的17%，通常好发于22～50岁人群。尽管甲状腺乳头状癌发病率要高于甲状腺滤泡癌，后者却更容易发生血运转移，尤其是转移到肺部和骨骼，转移率为5%～20%。相反，甲状腺滤泡癌极少发生淋巴转移。多数转移癌发生在50～70岁年龄段。甲状腺癌可以转移到头颈部的骨组织，包括颅骨、上颌骨和下颌骨。而在颌面骨转移癌中，60%～80%发生于下颌骨，而且主要集中于磨牙和前磨牙区。这是因为下颌骨存在更活跃的造血组织，而甲状腺滤泡癌是通过血运传播的，于是肿瘤细胞就更容易种植于上述组织中。
2.2临床表现
下颌骨转移癌通常表现为下颌区的疼痛、肿胀，波及牙齿时可有牙齿松动；对于拔牙后的病例，则表现为拔牙窝长期不愈合；另外，还可能发生病理性骨折和感觉异常。少数情况下，病损表现为颞下颌关节区疼痛或下颌骨骨髓炎、三叉神经痛。研究还表明口腔慢性的创伤刺激可导致转移癌扩散至口腔。放射检查发现，局部病损通常是溶骨性和透射改变，有时也可能是成骨性和阻射性改变。本例患者主要表现为左下颌的进行性肿大，伴疼痛、张口受限、吞咽困难，CT显示为左下颌角、左升支区密度均匀的溶骨性破坏。
2.3诊断与鉴别诊断
多数患者的下颌骨转移癌血运丰富，触诊可触及搏动，听诊可闻及血管杂音，有时需与血管瘤相鉴别。组织病理活检是确诊甲状腺滤泡癌转移的可靠方法。尽管细针抽吸活检是十分有用的诊断方法，然而它并不能确诊甲状腺滤泡癌，因甲状腺滤泡癌的滤泡细胞有时与良性甲状腺瘤的滤泡细胞十分相像。有时连冰冻病理活检也较难确诊。
Osguthorpe等曾报道1例甲状腺滤泡癌下颌骨转移病例，当时冰冻病理结果显示是良性肿瘤。光镜下通常可见不同分化程度的滤泡，滤泡内可有胶质，滤泡由圆形或立方形细胞排列而成，核小，呈圆形或椭圆形，核分裂象不多见，胞浆较丰富，有时分化好的滤泡癌很难与腺瘤区别，须多处取材、切片，注意是否有包膜和血管侵犯，加以鉴别；分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。对于甲状腺滤泡癌的免疫组织化学研究表明：其标记物是TG，其在甲状腺滤泡癌的出现率超过95%，而TTF-1主要分布在甲状腺滤泡上皮细胞，TG和TTF-1阳性均提示滤泡癌来源于滤泡上皮。
2.4治疗和预后
对于孤立的甲状腺癌骨转移灶，若考虑手术切除，术前应对肿瘤的供血血管行栓塞术，可以有效减少术中出血，以利于肿瘤的完整切除，降低手术风险。因为缺乏足够的临床数据，关于甲状腺癌发生下颌骨转移的病例预后还是难以准确预测的。然而可以预期，发生骨转移预示着肿瘤的全身广泛侵犯，因而其生存率通常是较低的，甚至可以认为发生骨转移的生存率比发生肺转移的还要低。另外，有证据表明，完整切除骨转移灶，同时行甲状腺全切除术可以获得更高的生存率，原因可能是增强了术后用于治疗身体其他地方潜在微转移灶的放射性碘吸收和效应。
对于那些甲状腺癌来源的远处转移癌，如果它能吸收大量放射性碘，那么可考虑首先行放射性碘治疗。尽管分化良好的甲状腺癌通常能够快速吸收放射性碘，和对碘-的治疗敏感，但只有少数转移病损能够吸收放射性碘而获得有效的治疗。对那些发生远处转移，尤其是那些转移灶无明显碘吸收的病例，若局部疼痛、压迫症状明显，可考虑行挽救性手术，局部切除转移灶，以缓解疼痛，改善咀嚼及吞咽功能，提高患者的生活质量。
发生远处转移是分化良好的甲状腺癌病例死亡的主要原因。约10%乳头状癌和25%的滤泡性癌发生远处转移，50%左右的病例在确诊时已发生远处转移，这些患者的预后通常较差，超过50%的病例5年内死亡；而对于年轻的患者，存活期则会更长。
来源：广东牙病防治年10月第21卷第10期
昆明治白癜风最好的医院最权威的白癜风医院
