杨宝良，温丽莎，苏镇军(医院)
摘要:目的比较超声引导下32P磷酸铬胶体(简称32P)胶体、无水酒精及单纯抽液介入治疗甲状腺囊性结节的临床效果，探讨最佳介入治疗方法。方法将例甲状腺囊性结节患者随机分为32P胶体组71例、无水酒精组65例、单纯抽液组53例。三组均于超声引导下抽尽囊液，32P胶体组注入32P胶体1.85～3.70MBq/cm3与地塞米松1～5mg的混合液；无水酒精组按抽液量的1/3注入无水酒精；单纯抽液组不注入药物。比较三组的临床疗效、不良反应发生率及二次治疗率。结果32P胶体组、无水酒精组、单纯抽液组首次治疗有效率分别为87.32%(62/71)、70.77%(46/65)、22.64%(12/53)。32P胶体组首次治疗有效率高于无水酒精组和单纯抽液组(P＜0.05或＜0.01)，且无水酒精组高于单纯抽液组(P＜0.01)。32P胶体组、无水酒精组、单纯抽液组不良反应发生率分别为4.2%(3/71)、10.8%(7/65)、3.8%(2/53)。三组不良反应发生率比较，P均＞0.05。32P胶体组、无水酒精组、单纯抽液组分别有29例(40.8%)、46例(70.8%)、51例(96.2%)，需进行二次治疗，其二次治疗率依次升高(P均＜0.01)。结论超声引导下32P胶体介入治疗甲状腺囊性结节临床效果较好、安全性较高。
关键词:甲状腺囊性结节;超声引导;32P胶体;无水酒精;介入治疗
甲状腺囊性结节是甲状腺常见病、多发病，其治疗以手术切除为主，但费用高、创伤大、并发症多，患者依从性差。非手术治疗甲状腺囊性结节的方法较多，其中超声引导下介入治疗技术较为成熟，临床效果较好。超声引导下32P磷酸铬胶体(简称32P胶体)、无水酒精、单纯抽液介入治疗是临床常见的三种介入方法。本研究比较三种介入方法治疗甲状腺囊性结节的临床效果，旨在探讨最佳介入
治疗方法。
1资料与方法
1.1临床资料选择年1月～年12月我院收治的甲状腺囊性结节患者例，男52例、女例，年龄23～67岁，病程3d～5.5年。超声表现:囊性或囊实性结节，边界清楚，无砂粒样或簇样钙化征象，多普勒显示结节内实性部分血供不丰富;囊肿个数个，囊性结节中液性成分体积需＞2/3。患者入组前均行甲状腺激素水平检测，排除甲状腺功能亢进及甲状腺功能减退症;行凝血检查，排除因服用药物或自身疾病所致的凝血功能障碍。将患者随机分为32P胶体组71例、无水酒精组65例、单纯抽液组53例。三组临床资料具有可比性。
1.2治疗方法三组均于超声引导下进行介入治疗。采用东芝公司CC-15M-71型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5MHz。患者取平卧位，颈下垫枕，头后仰，充分暴露颈前区，常规消毒甲状腺区域皮肤。左手拇指、食指固定甲状腺肿物，右手持5-7号针，超声引导下避开颈部血管，缓慢进针刺入囊腔，并将囊液抽尽，计算囊肿体积［长径(cm)×横径(cm)×高(cm)/2］。32P胶体组根据囊肿体积注入32P胶体1.85～3.70MBq/cm3与地塞米松1～5mg的混合液。无水酒精组按抽液量的1/3注入无水酒精，停留3min将注入的无水酒精抽出，必要时再重新注入无水酒精1～3mL。单纯抽液组仅抽液，不注入药物。治疗后退针，压迫止血10min，贴创可贴保护创口。术后均留院观察1h，无异常反应即可离院。嘱其24h内禁止洗澡，3个月复诊。取囊液涂片，行细胞病理学检查;怀疑恶性病变者需行手术治疗。
1.3相关指标观察①临床疗效:三组首次治疗3个月，参照潘景升等的方法评价临床疗效。痊愈:囊肿消失或仅留有机化结节;有效:囊肿明显缩小，其大小不足原来的1/2;无效:囊肿缩小不到原来的1/2或未见缩小。以痊愈+有效计算有效率。②不良反应:记录三组治疗1周内出血、持续疼痛等不良反应情况，计算不良反应发生率。③二次治疗率:首次治疗6个月，对未痊愈患者行二次治疗，记录三组二次治疗率。
1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组首次治疗有效率比较32P胶体组首次治疗痊愈42例、有效20例、无效9例，总有效率87.32%(62/71)，无水酒精组分别为19、27、19例和70.77%(46/65)，单纯抽液组分别为2、10、41例和22.64%(12/53)。32P胶体组首次治疗有效率高于无水酒精组和单纯抽液组(P＜0.05或＜0.01)，无水酒精组高于单纯抽液组(P＜0.01)。
2.2三组不良反应发生率比较32P胶体组治疗1周内出现出血2例、持续疼痛1例，不良反应发生率为4.2%(3/71);无水酒精组出现出血2例、持续疼痛5例，不良反应发生率为10.8%(7/65);单纯抽液组出现出血1例、持续疼痛1例，不良反应发生率为3.8%(2/53)。三组不良反应发生率比较，P均＞0.05。
2.3三组二次治疗率比较32P胶体组、无水酒精组、单纯抽液组分别有29例(40．8%)、46例(70.8%)、51例(96.2%)，需进行二次治疗，三组二次治疗率依次升高(P均＜0.01)。
3讨论
近年来，超声引导下介入治疗甲状腺囊性结节逐渐替代传统手术，其具有以下优势:①甲状腺位置表浅，易于穿刺，且创伤较小，尤其适用于无法耐受手术者。②囊液可完全被抽出，减少对气管、食管的压迫，能明显缓解症状。③在超声引导下操作，术者可灵活调整穿刺针方向、进针角度及深度，从而减少不良反应的发生，安全性高。④超声引导下可避开颈部大血管，准确地将药物注入囊肿内，从而达到治疗目的。超声引导下介入治疗虽具有较多优势，但治疗过程中的药物选择仍存在争议。
超声引导下32P胶体介入治疗是介入超声与核医学技术的结合，治疗甲状腺囊性结节定位准确、疗效确切，并可多次重复治疗，不会引起患者血象及甲状腺功能的变化，患者易于接受。32P胶体释放的β射线平均能量为0.Mev，且半衰期较长(14.3d)，射线的生物效应使囊壁发生无菌性炎症，局部血管及淋巴管闭塞，囊壁有分泌功能的细胞变性、萎缩，残留液逐渐被吸收，囊腔萎陷闭合、纤维化，从而达到治疗目的。本研究32P胶体组联合应用地塞米松，有利于减轻局部放射反应、减少渗出研究显示，32P胶体介入治疗后囊壁细胞成分被大量纤维组织替代，正常甲状腺及颈前其他区域组织均无损伤，且多无不良反应。另外，β射线的组织有效射程为2～4mm，对病变以外的组织损伤极小。
无水酒精介入治疗甲状腺囊性结节不受放射性药物使用条件的限制，亦具有满意的临床效果。无水酒精注入甲状腺囊性结节后，囊壁即出现脱水、组织变性、凝固性坏死等一系列病理变化，导致囊壁上皮细胞失去分泌功能，囊腔黏连，逐渐缩小直至消失。但在应用时需注意以下几点:①注射前将囊内积液抽干净。若囊液黏稠不易抽吸时，可用生理盐水稀释后抽吸。如果囊内残留液体，则会使注入的乙醇被稀释，药物浓度降低而影响疗效。②防止针尖刺破囊壁后方血管。甲状腺囊性结节在生长过程中前方阻力较小，囊肿向前生长，使前面正常的甲状腺组织受压萎缩，而后方的血管更加丰富;当常规穿刺抽尽囊液后，针尖容易刺破后方血管，导致药物浓度降低。③硬化剂注入要适量。如果注射过多，会使囊内压力增高，无水酒精会沿针道向组织间隙扩散，也可通过刺伤的囊壁向组织间扩散，引起疼痛、喉返神经损伤等。而单纯抽吸囊液，没有任何物介入治疗，不能对囊壁进行有效硬化，临床效果不明显，仅能暂时缓解临床症状，且复发率80%以上。
本研究结果显示，32P胶体组首次治疗有效率明显高于无水酒精组和单纯抽液组，二次治疗率明显低于无水酒精组和单纯抽液组，且三组不良反应发生率比较无统计学差异。说明32P胶体介入治疗甲状腺囊性结节的临床效果较好、安全性较高，与苏艳研究结论一致。其可能原因是32P属于惰性物质，颗粒直径大部分为20～50nm，不参与细胞代谢，局部组织注射后不被血液系统吸收，大部分停留在注射部位，可长时间持续辐射治疗，引起的不良反应也较少。
此外，任何甲状腺囊性结节微创介入治疗都应首先排除恶性病变。本研究术前对每位患者进行评估，治疗的同时实施超声引导下细胞病理学检查，由此判断甲状腺囊性结节的性质。32P胶体易凝成絮状，使用前需震荡，使胶体颗粒呈均匀分布，方能使疗效达到最佳。
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