甲状腺乳头状癌的超声表现

摘要

甲状腺乳头状癌(PTC)是最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占原发性甲状腺癌的80%-90%。

PTC的预后与其临床特征及病理学特征密切相关,前者包括年龄、性别、肿物大小、腺体外延伸及远处转移等,后者包括分化程度、血管侵袭性、非整倍体细胞的分布等。

除经典型PTC外,还有多种PTC亚型见于报道,包括滤泡型、高细胞型、嗜酸细胞型、柱状细胞型、实性型、筛状-桑葚型等。不同亚型的PTC的临床特征和预后可能存在差异。

来自韩国的JiHyunLee等学者对各种PTC亚型的超声表现、细胞病理学特征、生物学行为和临床结果进行了阐述,文章发表在美国超声医学杂志(JUM)上。

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滤泡型PTC

滤泡型PTC是继经典型PTC之后的第二常见甲状腺乳头状癌,约占18%。与经典型相比,滤泡型患者更为年轻,肿物较大。

超声上,滤泡型PTC多呈椭圆形或圆形(图1),而非经典型的纵横比>1。此外,滤泡型多表现为等回声或低回声,而非经典型PTC的显著低回声,其周围低回声晕环比经典型更常见。

滤泡型PTC的部分声像图特征难以与其他良性滤泡肿瘤(如结节性增生或滤泡腺瘤)和恶性滤泡肿瘤(如滤泡状癌)相区分。声像图表现恶性征象的滤泡型PTC比不表现恶性征象者更具侵袭性。

图1.患者女,48岁,甲状腺右叶滤泡型PTC声像图;横切面(a)和纵切面(b)显示大小约0.8cm的圆形低回声结节,边界清晰,周边伴低回声晕环(箭头)

滤泡型PTC的病理学特征表现为肿瘤细胞的核特征符合PTC,70%-80%的肿瘤细胞以滤泡状排列生长(图2)。肿瘤可有完整包膜,并表现与滤泡型肿瘤相似的特征。35%-70%滤泡型PTC可有B-Raf基因突变,而经典型PTC仅5%-20%。

图2.患者女,13岁,发生肺转移的滤泡型PTC;甲状腺左叶横切面(a)和纵切面(b)声像图显示大小约2.7cm的不规则不均匀实性等回声肿物,内部可见微钙化和粗大钙化;增强CT(c)显示两侧颈部IV区转移淋巴结(箭头);胸部CT显示散在转移性小结节(d);高倍镜下(HE染色,×)显示大量滤泡结构及粉红色胶质,具有核沟的PTC细胞呈线状排列(d)

有研究表明,尽管滤泡型PTC中的大滤泡型更常表现侵袭性,但和经典型PTC相比,滤泡型PTC的预后及生存率并无显著差异。

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高细胞型PTC

高细胞型PTC因其肿瘤细胞高宽比大于2而得名,约占PTC的3.8%~10.4%。若肿瘤细胞中50%以上为高细胞,胞浆呈嗜酸性,胞核符合PTC特征时可诊断高细胞型PTC。

与经典型PTC相比,高细胞型预后较差,其局部复发、淋巴结转移和死亡风险较高(图3)。确诊时的患者年龄较大,肿瘤体积较大,常出现腺体外侵袭。此外,高细胞型的B-RAF基因突变率更高。

高细胞型PTC的超声特征包括:肿瘤可见小的分叶、呈显著低回声的实性结节。几乎所有病例都有结节内微钙化、腺体外浸润和淋巴结转移。

图3.患者男,55岁,甲状腺右叶高细胞型PTC和淋巴结转移。横切面(a)示大小约1.4cm的低回声团块,纵横比>1;右颈部纵切面(b)示IV区转移淋巴结,内见钙化;高倍镜下(HE染色,×)示丰富的高细胞及典型PTC细胞学特征

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柱状细胞型PTC

柱状细胞型PTC极其罕见。既往报道柱状细胞型易于早期扩散,生存时间短,而近期也有惰性柱状细胞型PTC的报道,其预后与是否有腺体外浸润密切相关。

组织学上,柱状细胞型的纤维血管间质发育良好,内覆假复层柱状细胞组成,可呈多种生长模式,细胞狭长,表现为胞核分层、空泡样细胞、梭形细胞和巢状鳞状上皮细胞(图4)。由于常缺乏典型PTC的细胞学特征,诊断困难。目前仅有2例柱状细胞型PTC的超声报道,其表现为伴或不伴钙化的低回声结节,至少还有1个以上的典型恶性声像图特征(图4和图5)。

图4.患者女,33岁,甲状腺右叶柱状细胞型PTC;横切面声像图(a)显示一大小约0.7cm的低回声结节,纵横比>1,内部可见点状钙化;高倍镜下(b)(HE染色,×)示假柱状细胞,胞核肿胀、重叠(箭头)

图5.患者女,70岁,甲状腺右叶柱状细胞型PTC伴气管浸润和淋巴结转移;纵切面声像图(a)显示一较大不均匀低回声肿物,呈分叶状,内部可见多发点状微钙化;肿块几乎占据整个右叶,并向胸腔延伸;增强CT(b)示甲状腺右叶肿物,与气管壁分界模糊(箭头);颈部IV区可见不均匀增强的转移淋巴结。PET(c)显示右肺中叶转移结节(箭头)

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弥漫性硬化型PTC

弥漫性硬化型PTC少见,约占PTC的0.7%~5.3%。本型多见于年轻人,易形成腺体外浸润,其颈部淋巴结转移和肺转移发生率较高,5年生存率远低于经典型。

弥漫硬化型PTC声像图表现为边界模糊的不均匀实性肿物,伴散在微钙化,呈「暴风雪征」,患侧颈部几乎都有多发淋巴结转移(图6,a-c)。弥漫硬化型PTC与桥本甲状腺炎和慢性甲状腺炎超声上均表现为甲状腺弥漫性病变,且抗甲状腺球蛋白抗体阳性,易导致误诊。

组织学上,超声所显示的散在微钙化和不均质低回声与砂粒体、弥漫性纤维化和淋巴细胞性浸润有关(图6,d和e)。本型常缺乏B-Raf突变,而常表现RET/PTC重排,RET定向治疗效果可能较好。

图6.患者女,10岁,甲状腺左叶弥漫硬化型PTC伴淋巴结转移。横切面二维声像图(a)和彩色多普勒(c)显示边界模糊的低回声区,伴弥漫散在微钙化,内部血流丰富;左颈部IV区可见伴钙化的转移淋巴结(b);低倍镜下(HE染色,×)可见弥漫性纤维化(d,星号),砂粒体(e,箭头)弥漫分布,肿瘤病灶较小且形状多样

图7.患者女,29岁,甲状腺双侧叶弥漫硬化型PTC;横切面声像图示散在微钙化,未见肿物形成

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实性型PTC

实性型PTC罕见,约占PTC的3%,且缺乏特征性表现。PTC肿瘤细胞中巢样实性细胞超过50%时可诊断为实性型。此型30%以上发生在儿童及年轻患者,经血管转移和腺体外浸润较经典型PTC更常见。Nikiforov等学者报道的20例实性型PTC预后较经典型PTC略差,而Chang等学者认为两者预后并无明显差别。目前仅发现1例实性型PTC的超声报道(图8)。

图8.患者女,20岁,甲状腺右叶实性型PTC;横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约3cm的不均匀低回声肿物,伴微钙化和粗大钙化;术后大体标本剖面图显示肿物边界清晰,呈多结节性(c);高倍镜下(HE染色,×)可见PTC肿瘤细胞中的巢样实性细胞(d)

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筛状-桑葚样型PTC

筛状-桑葚样型PTC通常与家族性腺瘤性息肉病(FAP)和Gardner综合征有关,常发生于年轻女性,男女约1:17。偶发病例多为单发病灶,而FAP患者常为多灶性,后者中30岁以下者患甲状腺癌的风险比正常人高倍。筛状-桑葚样型PTC患者中,约30%在4-12年内可发展成FAP。因此,确诊患者应建议定期结肠镜检查,以提高结肠癌的早期检出率。

Chong等学者的报道称筛状-桑葚样亚型常表现良性声像图特征,包括卵圆形不均匀低回声实性结节,无低回声晕环或钙化,仅凭这些特征尚无法达到诊断甲状腺恶性肿瘤的标准(图9和10)。若年轻女性出现边界清晰的低回声实性结节,且病理学提示为PTC时,应将筛状-桑葚样亚型做为鉴别诊断之一。该亚型的组织学特征包括局部乳头状结构、筛状特征、实性和梭形细胞区域及鳞状桑葚样结构(图9),其临床进展多呈惰性,预后较好。

图9.患者男,26岁,甲状腺右叶筛状-桑葚样亚型PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约0.5cm的极低回声结节,呈椭圆形,边界清晰(箭头);低倍镜下((β-catenin,×)可见肿瘤内实性梭形细胞呈筛孔状突起(c)

图10.患者女,21岁,甲状腺左叶筛孔-桑葚状型PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示2个椭圆形中低回声肿物(测量线和箭头),该患者有多发肿瘤及FAP

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嗜酸细胞型PTC

嗜酸细胞亚型PTC罕见,其临床表现与经典型相似。嗜酸细胞的特征表现包括细胞肿胀、胞浆富含嗜酸性小颗粒和线粒体数量增多,可出现于多种甲状腺疾病,包括桥本甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿和甲状腺肿瘤。PTC肿瘤细胞中发现大量嗜酸细胞时可诊断为嗜酸细胞型PTC(图11d)。下面所提供的2例嗜酸细胞型PTC声像图显示肿物呈分叶状,边界清晰,周边可见钙化或者粗大钙化,未见周边浸润(图11和12)。

图11.患者女,59岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约2.9cm椭圆形不均质中低回声肿物(测量线),周边可见钙化(箭头);术后大体标本(c)显示甲状腺右叶肿物(箭头),质软,包膜完整;高倍镜(HE染色,×)可见细胞肿胀,大量嗜酸性胞质和PTC细胞学特征(d)

图12.患者女,43岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型PTC。横切面(a)和纵切面(b)声像图显示一大小约3.8cm不均质低回声肿物(测量线),呈分叶状,内部可见钙化(箭头),能量多普勒可见边缘少量血供(未显示)

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Warthin瘤样PTC

Warthin瘤样PTC与涎腺Warthin瘤的组织病理学相似,目前报道的约有80个病例。Warthin瘤样PTC常与淋巴细胞性甲状腺炎相关,具有乳头样结构和嗜酸性细胞(图13)。Warthin瘤样PTC预后较好,较少发生淋巴结转移。Warthin瘤样PTC的超声表现报道很少,其声像图特征包括结节形状不规则、伴微钙化(图13和14)。

图13.患者女,31岁,甲状腺右叶嗜酸细胞型PTC。纵切面(a)声像图显示2个约1cm大小的均质低回声肿物,边界不规则,内部可见微钙化。高倍镜(HE染色,×)可见具有PTC细胞核特征的嗜酸细胞呈乳头状排列,其血管内见淋巴细胞浸润(箭头)

图14.患者女,36岁,甲状腺双侧叶Warthin瘤样PTC。横切面(a)声像图显示双侧叶腺体回声不均匀,提示甲状腺炎。左叶横切面(b)和纵切面(c)声像图显示一大小约1.2cm低回声结节(测量线),内部伴微钙化。

结论

尽管甲状腺乳头状癌常出现颈部淋巴结转移,但预后一般良好。TNM分期是决定治疗和术后随访的最重要因素。目前,针对不同PTC亚型的临床过程和生物学行为已进行了大量研究。了解不同亚型PTC的特点,可协助制定更适宜的治疗计划,以改善生存率。

高频超声是评估甲状腺异常的首选影像学检查工具。虽然各亚型PTC的确诊依赖于穿刺活检或术后病理,但其超声表现有助于各亚型的术前诊断,从而更准确预测肿瘤的生物学行为和预后。

来源:影像时间

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

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