本文发表于《中华口腔医学杂志》,,50(5):-.DOI：10./cma.j.issn.-..05.唾液腺癌占全身肿瘤的比例很小，但在口腔颌面外科临床非常多见。唾液腺癌恶性程度不同，唾液腺癌在腮腺占18%，颌下腺占26%，舌下腺占95%；腭部小唾液腺良性、恶性各占50%。一唾液腺癌的临床病理1低度恶性肿瘤的高级别转化唾液腺癌大致分为低度和高度恶性，前者生物学行为较佳，预后良好。这一组肿瘤包括腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、基底细胞腺癌、多形性低度恶性腺癌、上皮肌上皮癌等。但是临床上可见这类低度恶性肿瘤呈高度恶性表现，即生长迅速、肿瘤疼痛、面瘫、肿瘤固定、淋巴结和血行转移，甚至患者很快死亡。以前对以上低度恶性肿瘤的临床表现非常不解。年Dahlin和Beabout提出低度恶性肿瘤“去分化”(dedifferentiation）一词，意思是肿瘤细胞原来的分化路线或途径不明显，而是朝向不分化的状态进行。这些报道主要针对间叶组织来源的软骨肉瘤，不完全适用于上皮性肿瘤。年Seethala等将“去分化”改称“高级别转化（high-gradetransformation，HGT）”，这一术语被广泛接受。年Stanley等报道腺泡细胞癌6例，转化为低分化非特异性腺癌和未分化癌各3例。迄今文献报道类似病例三十余例，均发生于腮腺。HGT的腺泡细胞癌病理表现为核分裂增加、坏死、侵犯血管和神经。临床上肿瘤生长快速、肿瘤固定、颈部淋巴结肿大或伴面神经麻痹等。术后易复发。治疗应行颈淋巴清除及术后辅助放射治疗。年Cheuk等首先报道腺样囊性癌的“去分化”表现。迄今报道腺样囊性癌HGT四十余例。腺样囊性癌生长缓慢、血行转移率高、淋巴结转移极低，一般在10%以下，虽易复发但仍可带瘤生存若干年。但若发生HGT，结果则完全不同，除生长速度较快外，最主要的特点是淋巴结转移可高达50%～60%。据Seethala等报道24例，除7例发生于颌下腺外，余均发生于口咽小唾液腺，明确有淋巴结转移者为58.8%。HGT的病理类型多为低分化腺癌和未分化癌。Seethala等确定提出腺样囊性癌HGT的主要组织病理表现标准：增生的癌细胞伴局部肌上皮细胞丧失、细胞核是普通管状型和筛状型腺样囊性癌细胞核的2～3倍、多数癌细胞核核膜增厚并有显著的核仁及丝状分裂；有纤维结缔组织增生、微小钙化以及微乳头和鳞状样细胞区域。腺样囊性癌HGT治疗：除局部大块切除外，应行颈淋巴清除术，术后辅助放射治疗。腺样囊性癌HGT预后极差，Seethala等报道的24例中仅8例生存两年余，大多在1年左右死亡。周全等报道4例腺样囊性癌HGT（3例小唾液腺、1例腮腺），术后随诊两年余，2例死亡，1例带瘤生存2年余，1例术后生存，但其随诊时间仅3个月。上皮-肌上皮癌也多见发生HGT者，迄今二十余例，我国Yang和Chen报道1例颌下腺上皮-肌上皮癌。多形性低度恶性腺癌、黏液表皮样癌等发生HGT的病例报道很少。2唾液腺乳腺型分泌癌年由Skálová等首先报道16例，迄今文献报告百余例，国内尚未见报道。本病常发生于腮腺，也可发生于口腔小腺体。组织病理主要表现为包膜不完整的肿块，可向周围组织呈浸润性生长。癌组织由纤维组织分隔成小叶状，由微囊腔、小管状及实质性团块组成；瘤细胞呈低度恶性的泡状核、染色质颗粒纤细、呈中心位的小核仁；细胞质淡粉染或空泡状，罕见丝状分裂象；可见神经浸润，但无淋巴血管侵犯；在微囊和管腔状间隙可见丰富的嗜伊红泡沫样分泌物，其呈过碘酸雪夫染色（periodicacid-schiffstain，PAS）和黏卡红染色阳性。瘤细胞无PAS染色阳性的酶元颗粒；免疫组织化学染色均呈现CK7、CK8、CK18、S蛋白以及波形蛋白阳性；乳球蛋白均呈阳性表达。免疫组化的这些表现明显不同于腺泡细胞癌，后者只有少数呈阳性。唾液腺乳腺型分泌癌还存在ETV6?NTRK3融合基因，这种基因在其他唾液腺肿瘤中均未见。唾液腺乳腺型分泌癌除与腺泡细胞癌鉴别外，还应与高分化黏液表皮癌、筛孔状囊腺癌以及非特异性腺癌等鉴别。乳腺分泌腺癌（mammaryanaloguesecretorycarcinoma，MASC）的瘤细胞类似于闰管导管细胞，并无真正的腺泡细胞成分。如病理诊断腺泡细胞癌而缺乏酶元颗粒时，应考虑MASC的可能。MASC临床绝大多数呈无痛性生长肿块，男性与女性比例约为1.5∶1，临床表现类似腺泡细胞癌，但略具侵袭性，术后易复发，约25%的病例有淋巴结转移，预后和腺泡细胞癌相似。3肌上皮癌的生物学行为肌上皮癌临床很少见，发生率约占唾液腺肿瘤的1%，最常发生于腮腺，小唾液腺则常见于腭腺。肌上皮癌的生物学行为并未明确定位，多认为是低度恶性肿瘤，也有认为系中度恶性，迄今只有Yu等报告认为是高度恶性。多认为肿瘤呈侵袭性生长，可以发生淋巴结和血行转移。有报道认为由多形性腺瘤或肌上皮瘤转化而来的肌上皮癌一般病史较长、多次复发，属低度恶性肿瘤；而最初诊断为肌上皮癌者的病史较短且具侵袭性，预后较差。Yang等[21]和Pontes等认为发生于小唾液腺者属低度恶性。Kane等认为病理表现以梭形细胞为主者预后差，均未明确提及生物学行为。肌上皮癌根据组织病理表现可分为高度恶性和低度恶性，也有将其分为高、中、低三型，但与临床并无明确关系。如Kane和Bagwan分析51例肌上皮癌，1例高级、4例中级、2例低级。17例行颈淋巴清除术，7例证实转移；复发的18例中1例高级、11例中级、6例低级。因此这种病理分级无临床意义。WHO认为肌上皮癌具局部侵袭性，约1/3患者死于肿瘤，1/3患者多次复发，只有1/3患者无瘤生存。WHO虽未明确指出肌上皮癌的恶性度，但可见肿瘤复发必定导致患者死亡。很多报道肌上皮癌的生物学行为是低度恶性，但肌上皮癌的临床表现雷同于腺样囊性癌，复发率高、远处转移、病程很长，可致患者死亡。腺样囊性癌早年曾认为系低度恶性肿瘤，但目前统一认识其为高度恶性肿瘤。唾液腺所有低度恶性癌均不像肌上皮癌具有如此高的复发率、转移率和致死率。二唾液腺癌的颈淋巴结处理唾液腺癌的颈淋巴结转移率很低。据彭歆统计分析例唾液腺癌中颈淋巴结转移者仅为13.1%。大唾液腺癌中颌下腺颈淋巴结转移发生率最高，占25.8%，腮腺仅为12.2%；小唾液腺中以舌和下颌磨牙后腺较高，分别为21.2%和18.1%；腭腺仅占7.9%，其他小唾液腺也很低。唾液腺癌一旦发生颈淋巴结转移，患者生存率可降低50%。唾液腺癌淋巴结转移和病理类型明显相关。唾液腺导管癌、低分化腺癌和黏液表皮样癌、鳞状细胞癌等转移率最高，其他低度恶性类型如腺泡细胞癌、高分化黏液表皮样癌、多形性腺瘤恶变率则很低。唾液腺癌的颈淋巴结处理原则一般是临床触及肿大淋巴结并怀疑为转移则做治疗性颈淋巴结清除；临床未触及颈部肿大淋巴结、术后原发癌病理报告属高度恶性者，应辅助放射治疗。CN0的病例是否行颈淋巴结清除术是有争议的，不少学者主张在切除大唾液腺原发癌的同时行颈淋巴结清除。近来Zb?ren等、Nobis等仍主张在切除原发癌的同时不论病理类型均行颈部Ⅱ、Ⅲ区或Ⅰ~Ⅲ区选择性颈淋巴结清除术，因为唾液腺癌的隐袭性淋巴结转移率高。Nobis等报道的87例中34例（占39%）术后病理证实转移，即近2/3病例没有必要行颈淋巴结清除术。唾液腺癌隐性淋巴结转移发生率20%~50%，主要见于涎腺导管癌、低分化的黏液表皮样癌和腺癌等，而高分化的黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、多形性腺瘤恶变等未见。术前如何确定其病理恶性度是重要问题，细针吸细胞学检查诊断可以提供帮助，细胞学诊断定性的准确率很高。据Kim等报道细胞学检查对唾液腺高度恶性肿瘤的诊断准确率达98.9%,如细胞学诊断为腺样囊性癌，则不必行颈淋巴结清除术。唾液腺恶性肿瘤一般生长较快，肿块可伴疼痛或面神经麻痹；临床检查肿物较硬，活动度差；这些提示肿瘤恶性度较高，肿瘤属T3～T4病例，特别呈现腺外扩展，应考虑做选择性颈淋巴结清除术。三唾液腺癌的化学治疗和靶向治疗唾液腺癌的标准治疗方法是原发癌连同腺组织全部切除。低分化者辅以术后放射治疗。但是对于复发性、范围较广、或有转移的病例，手术和放射治疗已无能为力，期待化学治疗以达到治愈目的。但遗憾的是目前未能取得令人满意的效果，靶向治疗的结果也基本如此。1化学治疗应用化学药物治疗某些类型唾液腺癌有取得良好效果的病例报道。腺样囊性癌的化学治疗研究报道较多，Papaspyrou等搜集10例以上的文献报道11篇，采取单一药如5-氟尿嘧啶、顺氯氨铂、紫杉醇、米托恩醌、去甲长春新碱等治疗共例：肿瘤完全消退仅11例（6%）、部分消退16例（9%）、有效31例（17.5%），2/3的病例维持原状无变化。多药联用的方案各不相同，顺铂、阿霉素是联用最多的药物。采用多药联用治疗腺样囊性癌的病例大多有远处转移，疗效并不理想。据Laurie等搜集文献17篇共例腺样囊性癌，化疗后36例（25%）客观有效，疼痛减轻，但无肿瘤消散者。在有效病例中延长生存时间1年左右。近年来同步放化疗治疗头颈部鳞状细胞癌取得一些进展，同步放化疗比单纯放疗效果明显提高，但生存率并无明显改善，且毒性反应不可忽视。同步放化疗治疗唾液腺癌的报道不多，现有的少数报道未取得令人鼓舞的效果。2靶向治疗化学治疗对恶性肿瘤的杀伤缺乏特异性，导致严重的药物不良反应及有限的疗效。靶向治疗有针对性瞄准预期靶位而不伤及正常细胞、组织和器官。肿瘤分子靶向治疗具有突出的特异性抗瘤作用，而药物毒性明显减少。C-Kit是跨膜受体型酪氨酸激酶的原癌基因。唾液腺肿瘤C-Kit的研究主要集中在腺样囊性癌，阳性表达率为75%～%。不同类型的表达率不同，实体型为%；而筛状型和腺管型的表达率较低。肌上皮癌和淋巴上皮癌表达率高达%，而其他类型如涎腺导管癌、腺癌等均无表达。格列卫是酪氨酸激酶的抑制剂，可成功地治疗C-Kit阳性表达率高的各种癌，特别是对慢性髓性白血病、胃内基质细胞瘤。研究发现没有外显子突变的病例对格列卫治疗无效。Laurie等用格列卫治疗腺样囊性癌71例，仅2例客观有效。研究表明：C-Kit表达阳性的腺样囊性癌缺乏外显子突变，因此用格列卫治疗无效。表面生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）在上皮性肿瘤中表达程度不同，某些肿瘤高表达预示预后不良。EGFR在腺样囊性癌中的表达主要见于腺样和管状型，其表达频率报道不一。抑制表面生长因子的药物有西妥昔单抗、吉非替尼、拉帕替尼以及格列卫等。这些药物对头颈鳞状细胞癌、前列腺癌、乳腺癌等有生长抑制作用，表现为肿瘤生长缓慢、体积缩小。这些药物治疗腺样囊性癌效果非常不理想。（参考文献略）（收稿日期：-09-18）（本文编辑：李季）马大权年10月生。年毕业于北京医学院口腔医学系。现任北京大学口腔医学院?医院口腔颌面外科教授，主任医师。曾任中国抗癌协会头颈肿瘤外科委员会常委、顾问；《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委、顾问。现为《口腔颌面外科杂志》、《现代肿瘤学杂志》特邀编委。主要从事口腔、颌骨及涎腺肿瘤的诊治。在国内率先用B型超声和细针吸细胞学诊断涎腺肿块。创用“舌骨上进路切除舌根部肿瘤”。在国内外发表论文一百五十余篇。专著《涎腺外科》，主编《手术创新及意外处理》、《涎腺疾病》和《唾液腺病学》。参编《头颈肿瘤学》等十余部著作。“涎腺肿瘤的临床病理研究”获中国高校科技一等奖；“涎腺肿瘤治疗新技术的研究及应用”获中国抗癌协会科技一等奖。培养研究生十余人。享受国务院政府特殊津贴。高岩北京大学口腔医学院?医院口腔病理研究室教授、主任医师、博士研究生导师，中华口腔医学会口腔病理学专业委员会常委、前主任委员，《中华口腔医学杂志》、《诊断病理学杂志》、《临床与实验病理学杂志》、亚洲口腔颌面病理学学会杂志OralMeidcineandPathology、《华西口腔医学杂志》、《国际口腔医学杂志》、《北京口腔医学》、《中国口腔颌面外科杂志》编委、《中华口腔正畸学杂志》、《口腔医学》特邀编委。主要研究方向：口腔黏膜病、口腔癌及癌前病变前病变的病理学及生物学特性，重点是细胞增殖及其基因调控改变方面的研究。近年来主要进行口腔癌浸润及转移机制的研究及口腔癌前病变癌变机制的研究。口腔病理临床方面擅长各种口腔疾病如口腔黏膜病、口腔肿瘤等的病理诊断。研究项目曾获得教育部博士点基金（2项）、国家自然科学基金（4项）的资助。已培养硕士、博士研究生多名。共发表论文篇（包括SCI收录论文29篇，其中第一作者或责任作者9篇）。参加卫生部统编教材及各种专著的编写18部，其中3部为主编。主译著作1部。2篇论文分别获中华医学会、中华口腔医学会优秀论文奖。参加的科研项目曾获国家教委科技进步3等奖、中国高校科学技术1等奖、教育部科学技术进步二等奖、中国抗癌协会科技奖一等奖、国家科学技术进步二等奖等奖项。
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