金秋九月，第20届全国临床肿瘤学大会暨年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在厦门召开。在甲状腺癌专场，各专家围绕「晚期甲状腺癌的综合治疗」展开讨论。其中，陈立波教授就难治性甲状腺癌(RR-DTC)的治疗进展作了精彩报告，智汇君选取部分内容，十一前，一起来充电！
陈立波
上海交通医院主任医师
CSCO甲状腺癌专业委员会副主任委员
电量20%
理一理，RR-DTC的现状
近年来，甲状腺癌的发病率不断上升，位列恶性肿瘤前十位。通常情况下，手术切除、碘治疗及内分泌治疗「三辆马车」并驾齐驱，可为患者获得更好的生存收益，5年和10年生存率分别达到97%和93%。但在自然病程或治疗过程中，仍有部分患者病灶出现失分化，发展为碘RR-DTC。
此类患者预后差，10年生存率降至10%[1]，故RR-DTC的治疗成为甲状腺癌治疗的热点话题。几十年来，国内外医生在RR-DTC治疗方面不断创新，取得了令人可喜的成果。那么，RR-DTC的治疗现状如何？未来又有哪些新的发展方向？
电量40%
探一探，RR-DTC的最新研究
Schlumberger等人指出，在无外源性碘负荷和TSH刺激时，出现以下情况之一即为RR-DTC：
（1）全部或部分病灶不摄碘；
（2）病灶具备摄碘能力，但碘治疗后1年内病情呈现进展；
（3）碘累积用量超过mCi（≥22.2GBq），但疾病无缓解；
（4）局部晚期，无法承受手术（如下图）。
RR-DTC的常见表现
此次会议上，陈立波教授将RR-DTC的临床特征概括为以下三个方面：
（1）由于NIS等碘代谢相关基因表达量及活性降低，25%-50%的转移性DTC患者失去摄碘功能，对18F-FDG摄取增高；
（2）患者的预后差，预期10年总生存率（OS）仅为10%-29%，中位生存时间为2.5-3.5年，常因病情进展而出现多种并发症和死亡；
（3）手术、碘以及TSH抑制治疗效果不佳，亟待治疗模式的创新。
电量80%
聊一聊，靶向药物为RR-DTC治疗带来的曙光
分子靶向药物通过作用于肿瘤细胞内信号传导通路的关键靶点，达到抑制肿瘤细胞生长，促进肿瘤细胞凋亡的目的；同时，通过作用于血管内皮细胞生长因子受体，起到抑制新生血管形成的作用，从而进一步抑制肿瘤生长。随着对DTC发病机制的研究深入，越来越多的药物开展了临床研究，并取得了良好的效果。
年出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》明确指出：针对疾病迅速进展的RR-DTC患者，可选用新型靶向药物治疗。目前，DTC的靶向治疗主要针对丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、血管内皮生长因子（VEGF）、磷脂酰肌醇-３激酶（PI3K）、成纤维细胞生长因子受体（EGFR）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等多种激酶靶点。
常用药物包括索拉非尼、乐伐替尼、阿西替尼、司美替尼等。
早在年，陈立波教授在国内率先开展了RR-DTC的靶向药物治疗研究，并在美国甲状腺学会官方杂志《甲状腺》连续发表学术论文。治疗后，肺转移RR-DTC患者病情持续好转（如下图），平均无进展生存期（PFS）达到42周，血清甲状腺球蛋白（Tg）水平明显下降，靶向药物表现出了良好的应用潜力[2]。即使是脑转移性RR-DTC，患者也可以从这一新型治疗方法中获益（如下图）。
MRI显示治疗后患者脑转移性甲状腺癌病灶持续缩小，病情明显改善（A治疗前，B治疗后6个月，C治疗后12个月），来自陈立波教授团队的论文：Thyroid.;22(8):-60.
在一项国际多中心、双盲对照研究（III期试验）中，研究者发现，索拉非尼可明显延长患者PFS，与对照组相比，接受索拉非尼治疗的患者PFS达到10.8个月，而前者仅为5.8个月（如下图）。同时，总生存期（OS）也有改善趋势[3]。
索拉非尼能显著延长RR-DTC患者的PFS
另一项研究得到了类似的结论。年发表在《新英格兰医学杂志》上的文章探讨了乐伐替尼的作用。在这项随机双盲III期临床试验中，研究人员纳入了例DTC患者，结果表明，乐伐替尼组作用明显，试验组患者PFS明显改善（乐伐替尼组18.3个月vs安慰剂组3.6个月）（如下图），但总生存期（OS）无明显差异[4]。
乐伐替尼的治疗效果
虽然这些研究都证实了靶向治疗在延长PFS中的作用，但陈立波教授同时也强调，目前尚无研究表明这些靶向药物能够改善OS，而治疗过程中出现的手足综合征、高血压、蛋白尿、动脉血栓栓塞等副作用需引起
