直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，该肿瘤具有浸润生长以及转移的生物学特性，可以随着淋巴循环以及血液循环等途径出现其他部位的转移，包括淋巴结转移以及肝脏肺部等脏器的转移。对于伴有肝脏转移的总体预后较差，一般大部分是不能治愈的，肝转移患者大部分无法直接进行手术治疗，通常经过转化治疗再行手术治疗，可以获得较好的预后效果。为此，中国医院为您带来一例IV期直肠癌伴肝转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，29岁。
因“大便不成形、便血2月”于.4.15入院。
既往史：无。
家族史：父辈：男1：淋巴瘤，50岁去世；
男2（父亲）：肝癌，65岁去世；
男3：食管癌术后；
女1：甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤；
同辈：男5（堂兄）：直肠癌术后。
辅助检查
CEAng/ml，CAU/ml。
肠镜检查：肠镜示：距肛门7-10cm可见1处溃疡性病变，表面污秽苔，周围粘膜环堤样隆起，环管腔四分之三周，质地脆，触之易出血，取材4块。
肠镜病理：低分化腺癌
-4-15我院腹CT示：肝内多发低密度影，转移瘤可能大。肝周少量积液。
-4-15我院腹CT（肝脏）
-4-15我院腹CT示：直肠中段管壁增厚，直肠Ca可能大，肠旁多发小结节，请结合镜检。
-4-15我院腹CT（直肠）
诊断：直肠癌（cT4aN+M1，IV期）肝转移，肝门及腹膜后LN转移不除外
PS：1分；CRS：5分期
基因检测：KRAS外显子2于7孔发生突变；
BRAF、NRAS、PIK3CA阴性；
UGT1A1*6杂合突变，*28未突变；
微卫星状态：MSS。
MDT讨论策略
全身化疗
化疗+放疗
化疗+靶向
化疗+靶向+手术
转化治疗，争取手术机会，延长生存
下一步治疗方案选择？
1.双药化疗
2.三药化疗
3.化疗+靶向药物
单纯三药化疗方案较双药化疗方案显著提高ORR。
三药+BEV方案提高ORR。
诊疗经过
转化治疗方案：
-4-23始行XELOXIRI方案化疗6周期。
第三周期始联合贝伐珠单抗靶向治疗。
不良反应：I度呕吐，I度神经毒性，II度粒细胞减低。
疗效评价：2周期后评效PR，4、6周期后评效维持PR。
影像学检查
6周期后-9-21PET-CT:肝脏多发低密度影，代谢增高，最大SUV为8.1，多考虑为恶性病变转移。
-9-21PET-CT
-9-21PET-CT：直肠中段肠壁略增厚，代谢增高，最大SUV为2.1；病变旁小淋巴结显示，无代谢增高。其余部位未见异常。
下一步MDT讨论策略
问题讨论：
XELOXIRI方案化疗6周期，同时联合贝伐珠单抗治疗，评效PR。
6周期后行PET－CT：①直肠中段肠壁略增厚，代谢增高；②肝脏多发低密度影，代谢增高；③腹膜后区无代谢增高。
直肠及肝脏病灶可否手术治疗？
MDT意见：
目前肝门及腹膜后淋巴结无代谢活性；
治疗后肝脏病灶持续缩小，肝脏病灶及直肠病灶技术上可切；
继续化疗2周期，洗脱贝伐单抗，择期手术。
-11-15（化疗8周期后）完善肠镜示：距肛缘8cm可见粘膜增厚，表面略粗糙，其上可见白色瘢痕及糜烂，余粘膜光滑。病理提示：慢性炎症。
下一步治疗策略讨论
MDT讨论
直肠病灶接近cCR
肝门及腹膜后淋巴结无代谢活性
肝脏病灶进一步缩小
肝脏复发风险高，可行分阶段先切除肝脏策略
-11-20于我院肝胆外科在全麻下行“右半肝切除、肝IV段部分切除、胆囊切除术”。术中见：肝VII、VIII、IV段表面6.0*4.0*4.0cm，VI段5.0*4.0*4.0cm肿物，质硬，黄白色。直肠肿物未触及。
术后病理示：A1-A3(右半肝)：坏死伴肉芽肿改变,局灶肝细胞脂肪变性及增生；B：肝组织,伴间质淋巴细胞浸润C：慢性胆囊炎D(肝脏4段肿物)：肝组织内见少量粘液成分,未见明确上皮。
术后复查未见确切复发转移。-12-30始行卡培他滨化疗8周期。
-11-18肠镜检查：病理：直肠粘膜炎症（轻-中度）伴糜烂。
-11-8直肠MRI：未见确切异常。
病程回顾
病例小结
1.该患者为年轻女性，具有高复发风险和预后不良等特征。
2.通过三药联合贝伐珠单抗能够提高ORR率。
3.原发病灶cCR后的等待观察策略。
4.患者目前仍为NED状态，总生存时间24个月。
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