高钙血症（hyprcalcmia）是一种副肿瘤综合征，会发生在大约30%的恶性肿瘤患者中。最常见于乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤和肾细胞癌。就组织结构来讲，高级别的尿路上皮癌（UC）、鳞状细胞癌（SCC）和肉瘤也有可能引发高钙血症。不过无骨转移或大肿瘤的膀胱癌却伴有高钙血症则是一种罕见情况，只有个别病例被报告出来1,2。
本文报告了一位膀胱癌患者在根治性膀胱切除术后，因淋巴结转移而诱发的高钙血症。
要点
高钙血症可由晚期膀胱癌引起，但无骨转移或大肿瘤的膀胱癌淋巴结转移相关的高钙血症则相当罕见。由于与膀胱癌相关的高钙血症是一种致命的副肿瘤综合征，因此积累相关知识和临床经验至关重要。
该患者75岁，医院。膀胱镜和CT显示膀胱癌起源于膀胱憩室，临床分期cT2‐3N0M0(Fig1)。
Fig1
新辅助化疗2个月(吉西他滨/顺铂/多西他赛3个周期)后肿瘤无明显改善，之后进行了根治性膀胱切除+回肠膀胱术及盆腔内淋巴结清扫。
病理检查发现膀胱癌，pT3bN0。手术切缘阴性。膀胱癌主要包括鳞状分化型UC(80%)、肉瘤样变(15%)和UC(5%)(Fig.2)。
Fig2
(a)鳞状分化UC，肉瘤样变和UC
(b)鳞状分化
(c)肉瘤样变
(d)UC
()PTHrP免疫染色
围手术期血清钙水平正常。术后6个月CT显示主动脉旁淋巴结肿大，无骨或内脏转移，血清CCa水平升高至12.5mg/dL(图3a)。两周医院。入院时血清CCa水平为18.7mg/dL,PTH水平正常。因此患者被诊断为膀胱癌淋巴结转移诱发严重高钙血症的神经学表现。
Fig3
薄切片CT显示(a)入院前12天主动脉旁淋巴结肿大(白色箭头);(b)入院后9天主动脉旁淋巴结进一步肿大(白色箭头)、腹水、胸腔积液。CT未见骨转移或局部复发。
虽然患者需一个晚上的气管插管，但神经学表现随着袢利尿剂、降钙素和唑来膦酸治疗后血清钙水平下降而有改善(Fig4)。
入院1周后血清CCa水平降至12.7mg/dL，为最低点;但治疗后血清钙水平再次升高，恶性腹水伴胸腔积液迅速恶化(Fig.3b)。患者于入院后的第22天去世。
Fig4
高钙血症的临床过程和治疗。血清CCa水平和血清肌酐(Cr)的变化分别用绿线和橙色线表示。
据悉，目前还没有关于膀胱癌淋巴结转移引起的高钙血症的报道，而膀胱癌淋巴结转移是此病例中唯一在根治性膀胱切除术后发现的转移灶。一些已发表的报告中表明与膀胱癌相关的高钙血症与高级别的UC或SCC有关，本病例中的膀胱癌就包括了鳞状分化UC。
治疗浸润性膀胱癌前，高钙血症可以通过根治性膀胱切除术来解决。但由于与膀胱肿瘤复发或转移有关的高钙血症发生的罕见性，目前尚无较好的治疗方法。放疗或化疗治疗高钙血症可能有效，但其可能性尚不清楚。比如本报告中的患者，患者就很难同时接受膀胱癌和高钙血症的同时治疗。由于高钙血症和很差的身体状况，其肾功能也很差，无法进行化疗。虽然这是现在唯一的治疗选择。
高钙血症根据血清总钙水平分为轻度10.5-11.9mg/dL;中度12.0-13.9mg/dL；重度≥14.0mg/dL。而严重的高钙血症可能是致命的，会引起神经认知症状，如癫痫发作或昏迷，急性肾衰竭，以及急性心力衰竭。通常情况下，会使用液体替代和袢利尿剂、糖皮质激素、降钙素、唑来膦酸和狄诺塞麦来治疗高钙血症。还有可能考虑血液透析治疗严重的高钙血症。
虽然这些治疗可以产生短期效果，但大多数患者的病情还会继续恶化，除非膀胱癌得到根治。本病例患者即在短暂的稳定后血清钙再次升高，肾功能下降，病情迅速恶化。而且根据目前的文献报告病例，大多数膀胱癌伴高钙血症的患者在几个月内死亡(见下表)。
总结，当前膀胱切除术后因膀胱癌转移引起的高钙血症还没有标准的治疗方法，而高钙血症又是一种致命的疾病，因此进一步了解膀胱癌引起的高钙血症和相关临床经验至关重要。
参考文献
1．YoshidaT,SuzumiyaJ,KatakamiHtal.HyprcalcmiacausdbyPTH‐rPassociatdwithlungmtastasisfromurinarybladdrcarcinoma:anautopsidcas.Intrn.Md.;33:–6.
2．HirakawaK,MiyabN,KawakuraK.Bladdrcarcinomaassociatdwithhyprcalcmia:rportof3cass.HinyokikaKiyo;34:–7.
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