作者：纪光伟
来源：肿瘤资讯
8月31日，肿瘤资讯发表了王强医生撰写的《NEJM说至少50万甲状腺癌患者存在过度诊断？真相是什么？》，引发了一些激烈的争论。小编觉得这种公开、友好的学术争论对于我们医生来说非常好，可以帮助我们对问题进行深入理解、讨论，最终能更好地解决问题。纪光伟医生从一位高年资外科医生的角度，结合自己的临床实践，对这个问题提出了自己的独到见解，推荐一读。
在临床上，我们都注意到这样一个现象：甲状腺癌的发病率逐渐增高，是什么原因导致甲状腺癌的发病率增高呢？年8月17日发表在《新英格兰医学杂志》的一项研究论文《世界性的甲状腺癌流行？过度诊断增加的影响》（WorldwideThyroid-CancerEpidemic?TheIncreasingImpactofOverdiagnosis）或许会揭晓答案，这项研究是由位于法国里昂的国际癌症研究机构和位于意大利阿维亚诺的癌症流行病学中心完成的。
一 甲状腺癌的发生率急剧增加
近几十年来，甲状腺癌的发病率急剧增加，这是一个不争的事实，增加的病例主要是甲状腺小的乳头状癌。在韩国，～年度对15～79岁的人群调查发现，甲状腺癌的发病率为12.2/10万，而到了～年，这个数据就增加到了59.9/10万，甲状腺癌的发病率增加了3倍多。在韩国妇女中，甲状腺癌已经是最常见的恶性肿瘤了。那么，是什么原因导致甲状腺癌的增加呢？
二 诊断技术的进步提高了
甲状腺癌的发现率从上世纪90年代开始，随着人们健康意识的增强，健康体检的普及，以及超声、CT、磁共振成像等新诊断技术的引进，直径大于3毫米的病变都可以发现，这种“显微镜”式的检查，使得许多无症状的，微小的甲状腺乳头状病变“无藏身之处”了，国内有学者预测，按照目前B超的检测能力，所有直径大于3mm的隐匿性甲状腺癌如果都被检查出来，患病率就是现在的倍，这是一个非常惊人的数字。同时，一些非致命性的因素也影响了甲状腺癌的发生，如：年日本福岛发生核事故后，福岛儿童和青少年甲状腺癌的发病率，高于日本平均水平的30倍，尽管甲状腺癌发病率增高的原因很多，但检测技术的进步无疑是甲状腺发病率增高的一个重要的原因。
三甲状腺癌是否存在着过度诊断的问题？
为了回答这一问题，Vaccarella和他的团队对澳大利亚、丹麦、英格兰、芬兰、发过、意大利、日本、挪威、南韩、苏格兰、瑞典、美国等12个高收入国家，在～年20年内登记的56万例甲状腺癌数据进行了分析，其中，女性47万例，男性9万例。这些甲状腺癌多数都是小的、低风险的肿瘤，大多都接受了全甲状腺切除术，相当一部分病人接受颈部淋巴结清扫和放射性碘治疗。数据分析显示，这种过度干预治疗并没有提高甲状腺癌患者的生存率。
甲状腺癌发病率持续升高，但死亡率却没有明显增加，这就要考虑是“过度诊断”的原因了。韩国女性50～59岁的女性的调查结果显示，～年甲状腺癌的发病率为35/10万，～年则达到了/10万，甲状腺癌的发病率明显增加，但以来，约有13%的韩国成年人自愿接受了甲状腺超声筛查，而50～59岁女性的参与度是最高的。在美国，到年间，约有22.8万例甲状腺癌被认为是过度诊断；在日本，相应的数字是6.5万例，法国为4.6万例，意大利为3.6万例。年到年间，韩国女性甲状腺癌约为7.7万例被过度诊断。在澳大利亚（1万）、英国苏格兰（），和北欧国家（丹麦、芬兰、挪威、瑞典；）过度诊断的数量相对较小，但这个数字仍然是比较大的。
尽管年后数据目前还没有出来，按照～年的情况估计，在韩国约有90%女性甲状腺癌属于过度诊断，在美国意大利、法国、澳大利亚，可能有70～80%过度诊断，在日本、北欧国家、英格兰和苏格兰的过度诊断率为50%。而男性甲状腺癌的过度诊断要女性低得多，在法国、意大利和韩国约为70%；在美国和澳大利亚的45%；而在其他国家则小于25%。Vaccarella认为，在过去的20年中，这12个发达国家中，有至少47万女性和9万男性的甲状腺癌可能被过度诊断。
四甲状腺癌的发病率增高是否有新的危险因素？
没有证据表明，有新的危险因素可以增加甲状腺癌，也没有证据表现与增加射线暴露有关。但放射性诊断检查、超重或糖尿病等增加了医疗检测，甚至刻意行甲状腺检查，有可能会增加甲状腺癌的检出率。
五甲状腺癌的治疗现状
多数诊断为甲状腺癌的病人，均行了全甲状腺切除术，相当高比例的接受颈部淋巴结清扫和同位素治疗。最近，在美国甲状腺协会的意见是不鼓励这样的做法。日本研究了例乳头状微小癌，平均随访75个月，只有约3.5%的病例有肿瘤的临床进展，但无死亡发生，他们的结论是，立即手术治疗和观察等待避免甲状腺癌死亡同样有效：美国，意大利和法国的建议是，对于体检发现的小于1厘米的小结节性甲状腺癌应该慎重，警惕过度治疗；对低风险的甲状腺乳头状癌可以考虑临床观察。
六甲状腺癌能否与人体“和平共处”？
应该说，随着人们健康意识的增强，早期筛查越来越受到人们的重视，同时，筛查技术的普及，如超声、CT、MRI等先进技术在临床上的广泛应用，让我们可以有了更多的手段去发现那些小的甲状腺病变，但对这些没有临床症状的病人是否需要治疗，确实是有争议的，有资料显示，隐匿性甲状腺癌的检出率约为11.5%，它能否与人体“和平相处”？芬兰学者报告因其他疾病死亡的女性做尸检时，有高达35.6%的人有甲状腺癌，这说明部分甲状腺癌是有可能与人体“和平相处”的。
七甲状腺癌过度治疗引起了国外医学界的
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参考文献
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