甲状腺癌颈淋巴结清扫术中神经损伤原因及预防
吴毅
原文转载于《中国实用外科杂志》
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颈淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的一个重要组成部分，手术范围内有诸多的神经组织，主要有交感神经、迷走神经、副神经、舌下神经、面神经下颌缘支、膈神经及臂丛神经。颈淋巴结清扫术应由熟悉颈部解剖且具有一定手术技巧的医师来完成。颈部主要神经的损伤均会给病人带来相应的功能损伤，有时甚至影响病人一生的生存质
量，所以术者一定要认真对待每一例病人。
颈淋巴结清扫术；神经损伤；甲状腺
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：医院头颈外科复旦大学上海医学院肿瘤学系复旦大学甲状腺肿瘤诊疗研究中心，上海
E-mail：ywu
rddb.shanghai.gov.cn甲状腺癌是头颈部最常见恶性肿瘤，其中90%以上是甲状腺乳头状癌。甲状腺乳头状癌的临床生物学特点是颈淋巴结转移，所以颈淋巴结清扫术是甲状腺癌治疗的一个重要组成部分。颈侧区内有众多的人体重要组织，如颈总动脉、颈内外静脉、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌等。其中还有诸多的神经组织，如植物神经的交感神经，颅神经中的迷走神经、副神经、舌下神经及面神经的下颌缘支，周围神经中的颈丛神经、膈神经及臂丛神经，除了颈丛神经在手术过程常需要切除以外，其他的神经均应在术中仔细辨认及给予保护。
1颈交感神经的保护颈交感神经位于颈长肌的浅面，椎体的两旁和椎前筋膜的深面，也可位于椎前筋膜中。颈交感神经损伤多发生在甲状腺癌扩大根治术的颈淋巴结清扫术中，一旦发生颈交感神经损伤，临床会出现霍纳综合征（Hornersyndrom），即病人瞳孔缩小，眼球下陷和眼睑下垂这三个特征性的症状。临床上往往由于是颈淋巴结转移至颈总动脉鞘后内方，淋巴结融合外侵，粘连椎前筋膜深面的交感神经或颈部淋巴结清扫术深面解剖过度，误伤交感神经。
预防措施：在清扫颈动脉鞘后方淋巴结时注意解剖层次，注意保留颈横动脉等解剖标志，尽可能不打开椎前筋膜，可有效避免误伤交感神经。
2迷走神经的保护迷走神经与舌咽神经、副神经同源于延髓内橄榄后方的疑核，是这三根神经中行走最长，分布最广且较为复杂的一根。迷走神经出颅后垂直下行，然后转入颈总动脉和颈内静脉之间行走于被包绕的颈动脉鞘内，经胸廓上口进入胸腔。迷走神经损伤主要表现为声音嘶哑，可出现暂时性心率加快、呼吸不畅等症状，两侧迷走神经损伤会导致死亡。发生的原因大多是颈淋巴结外侵至迷走神经，但也有断颈内静脉时误断迷走神经。
预防措施：当肿瘤侵犯迷走神经时，应仔细辨认迷走神经，如仅有少量侵犯时可锐性分离，尽可能保护迷走神经的完整性。当手术中需断颈内静脉时，一定要仔细解剖迷走神经后（迷走神经在颈下段常与颈内静脉并列下行），方可结扎切断颈内静脉，切忌解剖不充分而误将迷走神经与颈内静脉一并切断。一旦发生误断迷走神经，可游离神经断端作神经端端吻合。
3副神经的保护副神经是第11对颅神经，为运动神经。副神经出颅后斜行于胸锁乳突肌深面并发出胸锁乳突肌支，副神经在胸锁乳突肌后缘中上1/3处穿出跨过颈后三角区斜向外，后下行于斜方肌前缘进入颈后肌肉群。副神经损伤会引起斜方肌麻痹，表现为“肩综合征”即肩下垂，不能耸肩，上臂外展障碍等。术中损伤的原因往往是对颈后三角，即副神经链的解剖不熟悉，解剖组织过深所致；在使用电刀分离时，当临近副神经时，常会出现肩部肌肉的抽搐。当出现肌肉抽搐时也是最易误伤副神经之时。
预防措施：首先要熟悉副神经出颅后的行走方向，可沿着胸锁乳突肌后缘中上1/3处打开筋膜，寻找副神经、避免过度解剖。术中找寻副神经时常要与颈丛皮神经、耳大神经鉴别。笔者常采用方法是寻找到副神经后，用钳子轻轻夹一下该神经，会出现肩部肌肉抽动，如出现抽动，该神经必是副神经无疑。但目前麻醉常使用较多的肌松类药物，会造成肌肉不抽动现象，应引起术者的注意，关键是熟悉解剖。
4舌下神经的保护舌下神经出颅后，在颈内动脉，颈内静脉间下行至舌骨上方呈弓行向前内，于甲状腺上动脉和面动脉分支之间跨越颈外动脉，在二腹肌深面，通过舌骨舌肌进入舌内。舌下神经出现损伤可表现为同侧舌肌萎缩，伸舌时，舌尖偏向患侧。产生的原因大多为肿瘤侵犯该神经术中切除所致，也有解剖不熟悉误伤所致，亦有在断颈内静脉上端时造成损伤。
预防措施：在清扫Ⅰ、Ⅱ区颈淋巴结时，应该注意辨认横向穿越颈内静脉、颈动脉分叉平面内的舌下神经，当误断该神经时应尽可能作神经吻合术。5面神经下颌缘支的保护面神经下颌缘支从腮腺前下缘穿出后沿下颌骨下缘向前行走，术中误伤常由于分离皮瓣时过高，发生面神经下颌缘支损伤，临床会出现患侧口角歪斜，尤其在说话时。
预防措施：避免面神经下颌缘支损伤，关键是游离皮瓣不宜过高，分离皮瓣应在下颌骨下缘0.5cm处即可。也可将颌下腺作为手术标志，当术中看见颌下腺包膜时，皮瓣游离也已足够了。6膈神经的保护膈神经系混合神经，其神经纤维主要来源于颈4神经，并由颈3、颈5神经参与，先在前斜角肌上端的外侧下降至该肌内侧，在锁骨下动静脉之间经胸廓上口进入胸腔。膈神经损伤会导致病人膈肌麻痹，使膈肌抬高造成肺活量降低，病人可表现为呼吸困难，尤其是老年病人。膈神经损伤发生原因，大多为肿瘤侵犯神经所致，因膈神经所处的解剖位置是颈Ⅳ区，也是甲状腺癌淋巴结转移的高发区，其次是术中解剖过深或在断颈4神经根时切断的部位过低造成膈神经的损伤。
预防措施：膈神经常行走于颈横动脉深面，术中只要仔细解剖颈横动脉，往往可以避免损伤膈神经，术时应注意解剖该区域时不宜过度分离和牵拉颈深筋膜。使用电刀解剖该区域时，当电刀接近该神经时，常会造成膈肌运动，此时应注意膈神经的行走位置，避免损伤该神经。术中断颈神经根时应避免过低切断，以免造成神经损伤［1］。7臂丛神经的保护臂丛神经由颈5～8颈神经与胸1神经组成，它由前、中斜角肌间发出，行走锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝。臂丛神经损伤可表现为患侧上肢活动受限，感觉异常。颈淋巴结清扫术一般不易损伤臂丛神经。该神经损伤往往是肿瘤侵犯组织过深所致，也可以手术过度分离和牵拉颈深筋膜所致，亦有可能过度使用电刀或超声刀等热损伤所致。
预防措施：手术时组织解剖不宜过深，避免过度牵拉颈深筋膜，合理使用电刀与超声刀，避免热辐射造成神经损伤。
总之，颈淋巴结清扫术造成神经损伤大多数为病程较晚期，肿瘤侵犯神经所致，但确有一部分是我们医师不够专业或操作不当所致。颈淋巴结清扫术需要非常熟悉颈部解剖，同时要有一定手术技巧的医师来完成。颈部主要神经的损伤均会给病人造成相应的功能损伤，有时可以影响病人一生的生存质量，应该引起重视。
参考文献［1］葛明华.颈淋巴结清扫术［M］.北京：军事医学科学出版社,:21-34.
（-02-07收稿）
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