引言
第十三届中国医师协会外科医师年会(CCS)于年5月11日-23日线上如期召开。在甲状腺外科分会场中，业界数位大咖云端论道，献上了一场精彩绝伦的学术盛宴。华中医院黄韬教授就“甲状腺癌流行病学——启示与迷雾”的主题作了精彩演讲。
全球甲状腺癌发病率的增长，始于年。目前全球甲状腺癌年发病人数已达56万，东亚地区占据全球各地区甲状腺癌发病率排行第三，而甲状腺癌在全身恶性肿瘤发病率中的占比已从原来的1%升高至3.1%。甲状腺癌在各个年龄段均可发病，我国甲状腺癌确诊的年龄峰值是在54岁左右，并且患者的年龄越大，死亡率越高。四十年来甲状腺癌发病率的快速增长也引起了一系列争议和非议。包括甲状腺癌发病率的增长是否与高分辨率超声和细针穿刺细胞学（FNA）的大量应用相关，甲状腺癌的过度诊断和过度治疗以及制定指南限制甲状腺结节的影像学和FNA评估等问题。甲状腺癌发病率高速增长可归结于
高分辨率超声和FNA的大量应用？
有研究发现，在年至年之间甲状腺癌发病率虽然只增加了一倍，但同期甲状腺超声的使用增加了近5倍，甲状腺FNA的使用增加了近7倍。虽然高分辨率超声和FNA的大量应用增加了小癌的发现，但是大癌、转移癌、晚期癌的发病率同样也在增长。因此，高分辨率超声和FNA的大量应用不能完全解释甲状腺癌发病率的增加。指南改变了甲状腺癌发病率增长的态势
年ATA发布了分化型甲状腺癌的治疗指南修订版，其中包括对FNA活检建议的更严格更改，具体描述了需要活检的甲状腺结节的大小和超声标准，从而减少了小癌的诊断。另外，指南中减少甲状腺全切除术的建议也可能有助于降低发现偶然的甲状腺癌。因而从年开始，甲状腺癌的增长态势有了初步扭转，即从快速上升转变为了缓慢上升。年ATA分化型甲状腺癌诊疗指南在全球广泛征求意见，并于年正式发布了更新版。也正是从年开始，我国甲状腺癌发病率快速增长的态势再一次出现扭转。那么指南的改变带来的利和弊到底如何呢？和版ATA指南从严限制对甲状腺结节的评估以及微小癌观察的推荐，确实减少了甲状腺癌尤其是小癌的诊断。但是，大癌、转移癌和晚期癌的增长依然很快。那么指南人为地减少小癌的发现和诊断，会不会导致整个甲状腺癌的构成的改变，即由原来微小癌占据较大的比重，变成大癌、转移癌和晚期癌占比越来越高？而这种结构性的改变，又会不会影响到甲状腺癌的远期预后或者疗效？这些问题引人深思。甲状腺癌筛查真的没有生存获益吗？
《新英格兰医学杂志》曾报道，韩国的甲状腺癌存在过度诊断现象，这主要是韩国免费筛查甲状腺癌造成的。筛查的渗透率越高，甲状腺癌的发现率确实也越高。而筛查能否降低甲状腺癌的死亡率或者带来生存获益也一直是业界争议的热点。韩国的研究数据显示，韩国甲状腺癌的筛查可以扭转甲状腺癌死亡率的上升趋势，提示筛查可导致甲状腺癌死亡率的下降。另外，韩国甲状腺癌筛查后五年生存率有所提高，尤其是男性患者，其五年生存率从87.2%上升至%；与此同时，手术时甲状腺癌的平均大小从21.5mm下降至10.5mm；这些数据表明，越早确诊甲状腺癌，越早进行手术，甲状腺癌的五年生存率越高。因此，韩国的筛查在甲状腺癌的生存率方面其实是有获益的。甲状腺癌流行病学的困惑与展望
甲状腺癌发病率的快速增长引发了许多质疑，特别是过度诊疗的质疑，国内外指南也在这样的背景下变得更为保守。但同时，正在发生的人为刻意压低甲状腺癌发病率的做法，也使我们面对流行病学数据的变化产生了最大的困惑。已有充分的证据证实了甲状腺癌发病率的增长并非都能用小癌的发现增多来解释，大癌、转移癌、晚期癌的发病率同样也在增长。人为阻止甲状腺结节的评估和小癌的诊断，或会使大癌、转移癌、晚期癌的比例升高，可能使得本就缓慢上升的甲状腺癌死亡率升高更快，从而影响甲状腺癌的远期疗效。因此，有必要研究保守和激进两种不同诊疗方案对甲状腺癌远期疗效的影响，从而评估和完善更符合疾病规律的诊疗原则。此外，在我国目前拥有医院中，甲状腺癌的治疗效果和欧美国家相比没有本质区别，但是从全国范围来看，甲状腺癌患者的五年生存率和欧美国家相比还有较大差距，特别是农村地区的患者，差距更大。因此是否需要更为保守地诊治甲状腺癌值得大家深思；同时，在全国范围内推行甲状腺癌的规范诊治也至关重要。专家简介：黄韬
教授、博士研究生导师，华中医院外科主任及乳腺甲状腺外科主任，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会副主任委员，医院学会甲状腺疾病专业委员会副主任委员，医院学会甲状腺疾病专业委员会临床研究学组组长，中华医学会外科分会内分泌代谢学组委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中国抗癌协会甲状腺专业委员会委员。
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