指南速览分化型甲状腺癌术后sup1

本文来源：中华核医学与分子影像杂志,,38(6):-.

分化型甲状腺癌术后I治疗

临床路径标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断(指出院诊断)为肿瘤术后核素治疗[国际疾病分类(InternationalClassificationofDiseases,ICD)－10：Z51.]，第二诊断为甲状腺恶性肿瘤(ICD－10：C73.X00)，已行甲状腺全切或近全切除术、且符合以下条件之一者：(1)分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)初始术后伴有甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处转移。(2)肿瘤未能完全切除，术中见肿瘤残留。(3)肿瘤为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。(4)残留甲状腺组织已被完全去除的DTC患者，如I显像未发现转移灶，但甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)水平异常升高；或Tg抗体(Tgantibody,TgAb)持续异常升高。(5)DTC术后出现无法手术切除的局部复发(或转移)灶或远处转移灶，且病灶具备摄I功能。(6)低危DTC，为便于长期随访及监测肿瘤复发，且患者有意愿者。(7)甲状腺大部切除术后，患者不愿或不宜再次手术。

(二)诊断依据

参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，《I治疗分化型甲状腺癌指南(版)》，《临床诊疗指南：核医学分册》，《临床技术操作规范：核医学分册》，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation,ATA)]，版》制定。

1．术后病理学诊断为DTC，主要包括甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma,PTC)和甲状腺癌滤泡状(follicularthyroidcarcinoma,FTC)。

2．甲状腺癌术后复发或转移，并经细胞学或I显像证实。

3．血清Tg水平异常增高，或TgAb持续异常升高。

4．甲状腺癌为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。

(三)选择治疗方案的依据

参照《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，《I治疗分化型甲状腺癌指南(版)》，《临床诊疗指南：核医学分册》，《临床技术操作规范：核医学分册》，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(ATA，版)》制定，且患者的全身状况较好，无I治疗禁忌证，并签署知情同意书。

1．I治疗适应证。(1)DTCI清除甲状腺残留组织(简称清甲)治疗。①DTC初始术后伴有甲状腺周围组织侵犯、淋巴结转移或远处转移。②肿瘤为侵袭型的组织学类型，或伴有血管侵犯。③肿瘤未能完全切除。④低危DTC，为便于长期随访及监测肿瘤复发，并结合患者意愿。⑤甲状腺大部切除术后，患者不愿或不宜再次手术。

(2)DTCI清除转移和复发病灶(清灶)治疗。DTC术后出现无法手术切除的局部复发(转移)灶或远处转移灶，且病灶具备摄I功能。

(3)"经验性"I治疗。残留甲状腺组织已被完全去除的DTC患者，如I显像未发现转移灶，但Tg水平异常升高，或TgAb持续异常升高。

2．I治疗禁忌证。(1)妊娠期和哺乳期患者；(2)甲状腺术后创口未愈合者；(3)4个月内不能有效避孕者。

(四)临床路径标准住院日为≤7d。

(五)进入路径标准

1．第一诊断(指出院诊断)必须为肿瘤术后核素治疗(ICD－10：Z51.)，且符合DTCI治疗适应证，无I治疗禁忌证。

2．第二诊断符合甲状腺恶性肿瘤(ICD－10：C73.X00)，且已行全甲状腺或近全甲状腺切除术后的DTC患者。

3．如患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)入院前准备

1．低碘饮食2～4周。

2．停服左甲状腺素钠片2～4周。

3．患者、监护人或被授权人签署知情同意书。

4．已完成甲状腺癌患者术后病情再评估。

5．合并疾病已合理处置。

(七)住院期间检查项目

1．必需的检查项目。(1)血常规、尿常规、便常规；(2)甲状旁腺激素、肝肾功能、电解质、空腹血糖血脂；(3)血清甲状腺激素及抗体[促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH)、游离甲状腺素(freethyroxine,FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(freetriiodothyronine,FT3)、Tg、TgAb]；(4)育龄妇女的血清人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)；(5)心电图、胸部X线片(不做胸部CT者)；(6)甲状腺及颈部淋巴结超声；(7)I治疗后的I全身显像及(或)颈部SPECT(SPECT/CT)断层显像，必要时加做其他可疑病症部位的SPECT(SPECT/CT)断层显像。(8)伴有骨转移的患者行全身骨显像、骨碱性磷酸酶测定，伴有肺转移的患者行胸部CT。

2．选择性的检查项目。(1)I治疗前甲状腺摄I率、尿碘；(2)I治疗前诊断性显像[诊断性全身显像(diagnosticwholebodyscan,Dx－WBS)]；(3)胸部CT平扫、颈部CT或MRI、全身PET/CT；(4)骨密度测定；(5)甲状腺显像、唾液腺显像或超声、99Tcm－甲氧基异丁基异腈(methoxyisobutylisonitrile,MIBI)亲肿瘤显像；(6)肺转移患者肺功能测定；(7)血清降钙素、维生素D、Ⅰ型前胶原氨基端肽(procollagentypeⅠamino－terminalpropeptide,PⅠNP)、β胶原降解产物、骨钙素、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)、糖类抗原(carbohydrateantigen,CA)、CA19－9、CA15－3、CA50、CA、CA72－4、甲状腺过氧化物酶抗体；(8)性激素；(9)出院时患者体内残留I量测量；(10)初次I治疗患者行全身骨显像、骨碱性磷酸酶测定；(11)已知转移部位的影像学检查，如头颅CT、腹部CT等。

3．酌情行并发症或合并其他疾病的相关检查。

(八)治疗方案

1．治疗用药。(1)碘[I]化钠口服溶液或胶囊，为主要用药；(2)甲状腺激素，通常用左甲状腺素钠片；(3)激素类药：泼尼松、地塞米松等；(4)升白细胞、保肝、护胃、利尿剂、保护唾液腺、止吐、钙剂、缓泻剂及其他对症支持治疗。

2．I剂量的选择。根据《I治疗分化型甲状腺癌指南(版)》的推荐，结合患者个体化病情确定I治疗剂量，如清甲治疗剂量为1.11～3.70GBq、清灶治疗剂量为3.70～7.40GBq；或基于病灶吸收剂量计算法确定的剂量。

3．I治疗后24～72h内开始左甲状腺素钠片治疗。当残留甲状腺或肿瘤负荷较多时，可适当后延。

(九)出院标准

1．患者体内I滞留活度≤MBq(距离患者体表1m处的参考剂量率≤23.3μSv/h)。

2．无严重不良反应。

3．并发症不需要住院处理者。

(十)变异及原因分析

1．有影响I治疗的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、住院费用增加。

2．住院期间出现了患方意愿改变和依从性不佳等因素影响，改变了治疗计划。

3．服用I后出现了明显的不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加。

4．伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加。

5．I治疗后全身显像阴性而Tg阳性患者的病灶进一步探查，以确定后续治疗方案，可能涉及到18F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)PET显像等导致费用增加。

6．因广泛转移等因素致体内I残留活度MBq，需延长住院时间。

DTCI治疗临床路径