中国实用外科杂志Vol.36(5):-
中图分类号：R6文献标志码：A
作者单位：医院头颈外科
E-mail：wangzhuoying
shca.org.cn摘要甲状腺微小癌发病率逐年升高，对于中央区淋巴结清扫时机和范围的选择，国内外观点有所差异，争议主要集中在中央区淋巴结无转移（cN0）病人是否须常规清扫中央区淋巴结。不支持常规清扫的观点主要基于在全甲状腺切除联合同位素治疗前提下预防性中央区清扫未改善整体预后，同时有增加手术并发症的风险。支持的观点主要基于中央区淋巴结转移发生率较高，常规清扫有助于增加局部控制率，减少复发后再次手术相关并发症的发生。随着指南中甲状腺原发灶切除范围和核素治疗指征的改变，常规中央区淋巴结清扫的重要性将逐步体现。而解决争议的关键在于提高中央区淋巴结转移的诊断准确率，根据病人复发危险因素进行个体化选择，规范专科化操作，从而提高治疗效果并同时减少并发症的发生。
关键词甲状腺微小癌；中央区淋巴结；颈淋巴结清扫
近年来，肿瘤直径≤1cm的甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinma，TMC）在甲状腺癌中的比例显著增高。目前，国内和国际上对这一早期肿瘤的诊断和治疗发生了改变，尤其在手术方式和范围方面。
以往，国际上对分化型甲状腺癌推荐的标准治疗方式是全甲状腺切除术+术后同位素治疗。然而，大量循证医学证据表明，对于低危的TMC病人，腺叶切除即可满足治疗需要。
年美国甲状腺协会（ATA）发布的指南和《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》均对此进行了相应的修改。对于颈部淋巴结清扫，从以往的推荐预防性颈侧区淋巴结清扫过渡为治疗性的颈侧区淋巴结清扫。但对于中央区淋巴结清扫的指征和范围，目前仍存在争论，而且各版指南的推荐也不尽相同。
年版ATA指南推荐：
如果临床已发现中央区淋巴结（cN1a）或对侧淋巴结受累，应进行双侧甲状腺全切除术+治疗性中央区淋巴结清扫，以同时清扫受累的气管前和气管旁淋巴结。
对于术前检查提示中央区淋巴结无转移（cN0）病人，如甲状腺癌原发病灶T3、T4期，或已侵犯颈侧区淋巴结（cN1b），或须为制定进一步治疗方案提供信息者，建议进行预防性中央区淋巴结清扫（单侧或双侧）。
对于T1或T2期甲状腺乳头状癌，不伴有外侵，临床未发现淋巴结转移（cN0），或绝大部分的甲状腺滤泡性癌病人，仅行全甲状腺切除即可，无须行预防性中央区淋巴结清扫。
从上述3点可见，该指南不推荐对cN0TMC病人行预防性中央区淋巴结清扫，其理由如下：
目前没有足够的证据表明预防性中央区淋巴结清扫可改善cN0TMC病人的预后。
预防性中央区淋巴结清扫，尤其是在没有足够多甲状腺手术经验的医疗机构开展，将增加喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症的发生率，尤其是行双侧中央区清扫的病人，其甲状旁腺功能减退发生率可高达30%～50%。
根据美国癌症联合会（AJCC）的TNM分期，TMC病人年龄45岁且临床检查未发现中央区淋巴结转移（cN0），属于Ⅰ期病人；如果接受预防性中央淋巴结清扫发现有转移（pN1a），其病理分期将提升为Ⅲ期，但这种分期提升导致的治疗方式改变并不影响病人预后。
由于大部分全甲状腺切除的病人术后均接受了I治疗，核素消融降低了未行预防性中央区淋巴结清扫者复发的风险。
支持预防性中央区清扫的理由在于：
目前的影像学检查对于中央区淋巴结转移的检出率还比较低，尤其是当同时伴有桥本甲状腺炎时；而外科医师术中触诊的准确率同样较低，一般≤30%。
TMC中央区淋巴结转移发生率比较高，平均达35%～45%。
预防性中央区淋巴结清扫虽然不能明显改善病人的预后，但可有效地降低复发率，提高病人的无病存活率，降低病人重复手术的风险，改善生活质量。
预防性中央区淋巴结清扫可明显降低病人同位素治疗后游离甲状腺球蛋白的水平，提高生化治愈率。
行预防性中央区淋巴结清扫后可以提供更全面的病理学资料，能更精确的判断病人的pTNM分期，尤其是对年龄45岁的病人。中央区转移淋巴结的大小和数量是年版ATA指南复发危险度分层中很重要的参考因素。因此，如果缺失了中央区淋巴结的资料，则将无法根据复发危险因素区分低、中、高危病人，也就无法指导临床是否行术后同位素治疗以及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗的水平。
预防性中央区淋巴结清扫后如未发现淋巴结转移则可有效地减少术后同位素治疗的比例和剂量。
与预防性颈侧区淋巴结清扫不同，预防性中央区淋巴结清扫可在常规甲状腺手术切口中一并完成，手术时间和术中出血的增加不明显；而且由于中央区淋巴结特殊的解剖位置，一旦复发极易侵犯喉返神经、气管或食管等导致声音嘶哑、呼吸困难或进食梗阻等症状，甚至部分病人会进一步累及上纵隔淋巴结，增加了手术治疗的难度；对中央区淋巴结复发病人的二次手术由于局部首次手术暴露造成的组织粘连，改变了正常解剖结构，喉返神经损伤和甲状旁腺误切的发生率明显增加。
之所以出现两种不同观点的争论，原因在于：目前对中央区淋巴结转移的术前影像学诊断准确率还不够高；术前中央区淋巴结的穿刺或中央区前哨淋巴结活检，无论从技术上还是可靠性方面均有待提高；中央区淋巴结的术中冰冻病理检查耗时较长，且有一定的漏诊率。
已有研究证明，利用甲状腺肿瘤的BRAFVE突变检测结果指导是否行预防性中央区淋巴结清扫的可靠性较低。故年版ATA指南未予推荐，但随着分子生物学研究的发展，新的标记物可能会对临床治疗选择提供更准确的指导。TMC的中央区淋巴结转移相关因素分析显示，男性、多灶型、年龄45岁、肿瘤有包膜外侵或肿瘤直径6mm者，中央区淋巴结转移危险程度相对更高，对于此类病人建议积极行预防性中央区淋巴结清扫。
此外，争论的原因还包括术后发生甲状旁腺功能减退严重影响病人生活质量，这也是一直困扰临床治疗的难点之一。尤其是进行双侧中央区淋巴结清扫时，暂时性甲状旁腺功能减退的发生率一般约为30.0%；而对于年甲状腺手术量比较少的非专科医生，永久性甲状旁腺功能减退发生率可高达60%，成为推广预防性中央区淋巴结清扫的最大障碍。
研究表明，单侧预防性中央区淋巴结清扫对有经验的甲状腺外科医师并不增加并发症发生率，而双侧中央区淋巴结清扫仍须慎重，规范的手术操作是术中保护喉返神经和甲状旁腺的关键。
因此，年发表的《甲状腺手术中甲状旁腺保护的专家共识》希望通过制定规范降低手术相关的甲状旁腺功能减退的发生率，强调加强专科化培训，指导临床医师准确辨识甲状旁腺和保护其血供，必要时行术中甲状旁腺的自体移植。因此，我国指南推荐在能有效保护喉返神经和甲状旁腺的前提下同期行中央区淋巴结清扫。
综上所述，TMC的预防性中央区淋巴结清扫应根据病人的复发危险因素进行个体化的选择，不可一概而论。TMC只是根据原发肿瘤大小的简单划分，其并不等同于低危癌，须根据病人的相关复发危险因素来分层治疗。由于国内外指南的修订，越来越多的TMC病人将仅接受患侧腺叶切除，术后无法接受同位素治疗，中央区淋巴结无法通过核素消融，这是否增加局部淋巴结复发率还有待临床实践证实。
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