左股动脉溶栓病例
典型病例患者陈**，男，81岁，晨起后解便时突然出现左下肢剧烈疼痛，不能运动，面色苍白，大汗淋漓，但意识清醒，能正确回答问题，就诊于我院。患者2003年诊断为房颤，行心脏起搏器植入术，术后长期服用华法林（2mg/qd）抗凝治疗；高血压病史五年。入院后四肢行血管B超检查：左侧胫前动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉硬化，管腔血流信号贫乏。左侧髂外动脉、股动脉管腔内条状强回声，血栓？起病10小时后，急诊行左下肢动脉造影，示：左髂外动脉迂曲、管腔通畅，未见局部狭窄但血流缓慢；左股动脉起始部平髋关节水平管腔内充缺几无血流；延时观察股深动脉隐约充盈造影剂。交换溶栓导管置于左股动脉起始部，造影示左股动脉、腘动脉通畅，左胫前动脉起始部局部狭窄约50，腓总动脉及腓动脉通畅，予以动脉溶栓治疗。
1、左髂外动脉造影，左股动脉起始部既截断，血栓头部亦闭塞股深动脉，远端管腔经侧支循环缓慢显示；
2、越过血栓段置入溶栓导管造影，左股动脉全段通畅、关闭可减小斑块征象（上），腘动脉段通畅、胫侧附动脉开放血流丰富，胫后、腓动脉通畅，胫前动脉显示不佳（下）；
3、经溶栓导管造影复查：左股总动脉延续至左股动脉起始部的腔内充盈缺损节段较前明显缩短；股浅动脉起始部可见较细管腔（上）；股深动脉起始部仍有血栓阻塞（下）；
4、造影示：动脉腔内充盈缺损节段消失，左髂外动脉延续至左股浅动脉管腔通畅，血流快，左股浅及股深动脉血流充盈佳，腘动脉通畅，腓动脉及胫动脉通畅，左胫前动脉起始部局部狭窄约50远端血流缓慢；左腓动脉起始部见局部狭窄，血流充盈尚可；
小结：急性动脉血栓形成可由一些局部的动脉因素所引起，也可以是全身系统性病变的后果，但急性动脉血栓形成大多继发于原有的动脉病变基础之上。急性动脉血栓形成主要分为4大类：①动脉粥样硬化伴发急性动脉血栓形成；②医源性或局部动脉损伤引起的急性动脉血栓形成；③小动脉急性动脉血栓形成；④原发性急性动脉血栓形成。急性动脉栓塞的典型表现包括“5P”征，即疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、运动障碍（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。该病症不止出现于老年患者，年轻人突然出现下肢动脉急性缺血症状，亦应考虑原发性急性动脉血栓形成可能。诊断原发性急性动脉血栓形成的标准为：①发病年龄较轻，无明显的诱发因素；②有动脉缺血的临床表现，经无创伤检查或动脉造影（DSA）检查，证实有动脉血供障碍；③排除动脉粥样硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病、大动脉炎及动脉栓塞等疾病；④原发性高凝综合征；⑤常合并深静脉血栓和其他部位的血栓；⑥溶栓治疗有效；⑦术中所见或术后病理检查，证明血管无原发病变。此外，对于年轻的男性患者，既往有间歇性跛行病史，行踝关节过度背曲时动脉搏动消失者，应考虑为腘动脉陷迫综合征。既往有雷诺综合征和冻伤病史的患者，肢体缺血症状突然加重时，则应考虑有小动脉急性动脉血栓形成的可能。本例老年患者，有房颤病史十余年、植入起搏器、口服抗凝治疗及高血压病史，有急性动脉栓塞的病理生理基础、便秘诱因，起病突然，股动脉血流阻断诊断明确；关键鉴别在于血栓形成还是心房栓子脱落，后者溶栓治疗疗效欠佳。本例患者插管过程中，感受动脉内充盈缺损段较柔软、易通过，血栓形成可能较大；因患者高龄、高血压病史、长期口服抗凝药物史，遂予低剂量尿激酶溶栓治疗，尿激酶20万U泵入/5hr，q8h，共17组，总量340万U/共6日；溶栓效果满意，患者左小指疼痛、麻木、肢冷等症状消失；左足背动脉搏动减弱，嘱患者择期治疗；出院后口服华法林抗凝治疗。急性动脉血栓形成经动脉内插管溶栓治疗是便捷有效的，但治疗的时机是关键。一般而言，起病14天内可行溶栓治疗并可能得到一定疗效；超过4周则不建议溶栓治疗。另外，需全面了解患者病史，有无溶栓治疗禁忌症及出血倾向，避免因溶栓治疗导致内脏出血。
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