点击医院 “第八届糖尿病共同照护论坛”讲座回顾（视频+讲义），敬请 大家好，接下来我跟大家分享的内容是甲状腺结节的鉴别诊断与治疗。首先我们先来了解一下主要甲状腺的解剖结构。甲状腺是位于颈前气管两侧，大家看形似盾牌这样一个组织，它是由两个侧叶加一个峡部组成的，在新生儿的时候大概有10~40%的人颊部，不上面大家可以看到还有一个垂直向上的椎体叶。
甲状腺的大小可以看在两侧叶、高是大概3~5厘米，颊部是0.5厘米，宽是2~3厘米，厚是1~2厘米。我们再看下面一个图，甲状腺背侧有喉返神经，然后还有4个甲状旁腺，什么是甲状腺结节呢?甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常增生所引起的散在的病变，但如果我在查体的时候能够说触到甲状腺结节了，但是在超声中没有能正视结节，不能诊断为甲状腺结节。
如果我们在体检的时候没摸到，而在影像学检查的时候发现了，我们能称之为甲状腺的结节。首先我们再看一下甲状腺结节的一个发生率，在尸检报告还有这存在假的一些结节的，但是我在人群普查中可以触到的，也就是查体中能够摸到的仅占3~7%，超声检查是大概20~70%。我们知道绝大多数甲状腺结节都是良性结节，他性病减为5%到15%，看看甲状腺结节有什么临床表现，绝大多数甲状腺结节是没有任何临床症状的，只有甲状腺结节有以下两种情况的时候，它会有症状。
第一个就是合并甲状腺功能异常了，那就是我们说的甲亢或者是甲减，这个时候它会有相应的临床症状。第二个就是甲状腺结节，它挡的比较大，那么它引起压迫症状了，压迫到周围组织可以出现声音嘶哑，或者是患者接着紧迫，总是有压迫感，然后有呼吸或者是吞咽困难这些压迫症状的时候，也是甲状腺结节的一个造成了不适的临床表现。对于甲状腺结节，我们的诊断思路主要是包括以下三个方面，首先我们要确定颈部的包块是不是来源于甲状腺，所以我在门诊的时候经常会遇到，只要脖子他解释摸到包块，他就到内分泌科来看他就看我这甲状腺去不去讲的包块，实际上颈部还有淋巴结的肿大，比如说还有一些其他的皮下软组织的包块同档期都在进步，所以我们要先确定他是不是远见。
第二个我们就要确定甲状腺结节功能状态是什么样，前面我们提到了是功能正常还是引起甲亢，这是功能状态。第三，我们还要了解这个结节也是患者最为 第二个我们就要做B超来看，这个结节是不是在甲状腺上。第三点必要的时候我们要做核素扫描，来确定这个结节是否来源于甲状腺。第4个就是以上的检查依然不能确诊的情况下，我们叫做包括的穿刺进行病理学的检查，这是确定这个包块是否来源于甲状腺的对精准的一个诊断。
在接下来我们看怎么样确定甲状腺结节的功能状态。因此提醒我们对于所有的甲状腺结节的患者，我们都应该常规的化验甲状腺功能。绝大多数甲状腺结节的人，甲状腺都是正常的，但是如果甲状腺的结节是功能自主性的甲状腺腺瘤，它是容易出现甲亢的。
那么如果是甲状腺炎，也可以出现甲功的改变，或者是Graves病伴发甲亢的时候，伴发甲状腺结节的时候也可以出现甲亢。这个时候甲状腺功能出现异常了，我们应该给予内科的相关治疗。再有就是少部分滤泡细胞甲状腺癌的患者，也是可以出现一过性甲亢的。
再有就是当恶性结节诊断比较晚，他侵蚀的甲状腺组织面积比较大的时候，这个时候病人在临床上可以出现是甲减的改变。这个时候我们可能都要进行甲状腺功能相关的内科治疗。下面我们看对于甲状腺功能的检测，在实验室检查流程我们怎么样看?
实际我们在临床上经常会遇到一些病人，它实际上甲亢化验检查结果很重，或者是甲减很重，但是这个患者的临床症状却并不典型。那么有一些患者实际他甲亢和甲减很轻，但他临床症状很重，所以我们不能单纯的根据临床症状来判断讲这些功能的高和低或者是严重程度，因此我仍然进行一些试验时的相关检查。第一个我们首先要判定TSH，根据他的局来判断初步的判断甲状腺功能的一个状况。
如果是TSH值是正常的，那么提示我们可能甲状腺癌甲功功能几乎都是正常的。但是现在有一些研究，或者我们在临床上也发现有个别的病例，即使是甲状腺癌，它也同时存在着甲状腺功能的异常，这也是有的。如果TSH是异常的，我们可能要一方面要做核素的检测，同位素的一个检测主要是来看他有没有高功能腺瘤的情况。
再有我们还要进一步查甲状腺相关抗体的检测，来看他Graves病还是桥本氏甲状腺病，TSH是异常之后，我们接下来还要看游离T3游离T4的水平。通过FT3FT4来看它是不是临床的甲亢或者是甲减，以及来判断他甲亢或者甲减严重的程度。在检测指标里还包括血清学其他的一些检测。
我们看一下甲状腺特异性抗体的检测，我们说的TRAB的检测，所以这一项是非常重要的。如果TRAB是阳性，往往都提示我们这个患者是Graves病，所以在初步诊断的时候，做TIB的检测是很有意义的。再有我们在是否停药的时候也应该查TIBDFT3T4TSH一直都是正常的，但是他TRAB必须持续高，这样的人群我们应该是把它维持量让它时间长一点，否则的话停药之后它甲亢是容易犯病的。
这是TRAB的一个测定。再有就是甲状腺球蛋白抗体是TGAB和钾过氧化物酶抗体TPOAB，这个也是很重要的。那么这两项指标的增高往往也提示她甲状腺有自身免疫性的一个损伤，但尤其是TPOAB增高明显的，而前面的TRAB是正常的，这样的人我们也不排除它是桥本甲状腺病，但是TGAB和TPOAB以及TRAB，他们的数值对于鉴别甲状腺结节的良恶性是没有特殊意义的。
他只是来帮着我们判断这个病人如果是Graves病，那么我们用的抗甲状腺药量是相对大的，疗程相对时间是长的，如果这个病人去桥本式甲亢，我们往往其实抗甲状腺药物的量相对是比较低的，可能疗程是相对要短，那预后效果还有形成甲减的一个风险，所以这些抗体也是我们在甲状腺出诊期间，甚至在甲状腺停药和甲亢停药期间，检查的时候都是应该进行完善。再有就是甲状腺球蛋白和降钙素，甲状腺球蛋白是甲状腺产生的特异性蛋白，很多甲状腺疾病都可以引起甲状腺球蛋白的增高，包括甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺炎症等等。单纯的根据甲状腺球蛋白的指标是不能鉴别甲状腺结节的良恶性。
但是如果这个患者他因为是甲状腺癌，做了甲状腺的全切，那么在日后的监测过程中，我们甲状腺球蛋白血重要的监测指标准，如果甲状腺球蛋白不断的升高，我们还要考虑她是不是有其他部位有转移情况的存在。再有就是降钙素是甲状腺滤泡旁细胞分泌的，如果它大于PG/ml，于是他可能有甲状腺髓样癌。我们先要看他是不是来源于甲状腺，我们还要看这个结节，包括目前甲状腺功能的一个状态，接下来我们就要看分析甲状腺到底是良性的可能很大，还是恶性的可能性大。
我们看流行病学显示，大概是5~15%的甲状腺结节是恶性的，也就我们说的甲状腺癌，所以大家也不用恐慌，实际上绝大多数甲状腺结节还是良性的。我们鉴别甲状腺结节的良恶性实际是至关重要，因为良性恶性节前处理这个情况是不同的，对患者的生活质量、生存质量以及医疗花费都是有影响的。所以甲状腺结节评估的要点就是良恶性的鉴别，这一点也往往是绝大多数患者他所 所以我们接下来看一看甲状腺结节良恶性的一些鉴别的手段。首先我们了解一下甲状腺癌的分类一共是4大类，乳头状癌，这是绝大多数所发生的癌症，甲状腺都是乳头癌。乳头状癌的特点是女性大于男性。
第二，滤泡细胞癌它占到15%，女性多于男性，未分化癌是5~10%，男女发病是相同的。怎么样?髓样癌小于10%，男女发病也是相等的。
在这里是以我们在临床工作中可能接触到的学习发现最多的就是甲状腺乳头状癌，但是甲状腺乳头状癌也是非常多的一个，所以一旦诊断大家也不要着急，观察他是不是长到一定程度，需不需要进一步的一个手续。在这里强调的就是儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌，包括一些年轻的女性患者基本都是甲状腺乳头状癌，老年男性单性的结节我们也要给 桥本氏甲状腺炎认定是那么它良性的可能性是比较大，但也不是绝对。第二个就是实验室检查有甲功的改变，甲亢或者是甲减，往往良性的可能性大。第三个就是她甲状腺结节疼或者是有压痛，这个情况往往你不排除是皮，质地、柔软、结节，或者是甲状腺结节囊内出血，你然后再有可能性大，质地、柔软，一般甲状腺的囊肿，一般都是良性，哪些情况我们要怀疑结节是恶性的吧?
第一个就是男性单发的结节、高度关系，第二个就是儿童或者是青春期颈部有外照射史，用的治疗过程外照射，这样的人他如果出现在结节，我们也应该高度 第5点就是有一些既往史家族史的，在家里有甲状腺癌，那这样比较 怎么样嗜铬细胞瘤，甲亢、我发现内分泌腺瘤的他有遗传倾向。第6个就是甲状腺查体的时候摸到结节比较硬，形状不一者，活动性比较差，这样的结节往往恶性的比较多的。第7点就是伴有颈部淋巴结的肿大，那么这个结节尤其是你鉴别不太明确，是良性还是恶性，但是他伴有淋巴结肿大的一个多大淋巴结肿大他查形态它的一个特点，我们也高度采取恶性，一般的就是典型的节俭，但是在短期内生长迅速这样的结节高度。
重视。我们对于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断，具体首选的对应上的一个方法，那就是甲状腺超声的检查。所以的一些患者说我长得结节之后我特别的紧张，你说你给我做CT，你给我做核磁，我还是有这样诉求的患者，我们的应该给它解释对甲状腺彩超，对甲状腺良恶性结节。
简单筛查和诊断是最有意义。然后从甲状腺彩超中，我们要看看良性还是恶性的，然后如果去给他颈部超声，还可以帮着我在针对甲状腺结节需要穿刺地解读了定位并不为来进行全程正常甲状腺的超声影像，他在横切面，他这程蝶型的或者是马蹄形，然后在中前面的时候他去我预计在甲状腺它往往表面是平整的，被膜是连续的，然后取维修中等光电药剂分布要均匀，这是我们正常价格，现在超想。我们再看甲状腺良性结节的超出影像，往往是甲状腺多个大小的简洁体制成本，回声结节间去有线条性回声结节，那也比我们简单选择，周边可见少量的先留。
好，在单纯的甲状腺囊肿的超声影像，就是见一个囊性的回声，必要光滑形态规则的边界清也写成一回声的，也写那些没有鲜血流的，这是一个大的甲状腺B超影响。哪些情况下我们超声的改变怀疑是甲状腺，结节是恶性的。第一个甲状腺是一个对称性肿大，然后最主要我们看看描述的甲状腺结节的形态和边缘是不规则。
如果我们看到甲状腺结节的描述是纵横比大于1，这样的条数往往也是去可能是恶性。因为我们正常的纵横比小于1，我们试想意义的第三点就是结节包膜缺乏晕环征，这样的结节我们也是不排除性。第4点他是个实性的，结节表现的是低回声，尤其是集成这样的界限，并没有低于过回声甲状腺癌的表现。
那么第5点就是我们看到结节微钙化，针尖样弥散分布或者是簇状，分布的钙化，这也往往是甲状腺癌的一个标签。第6个就是钙化是位于凸起乳头状肿物顶端的，也是甲状腺可能性大。最后一点就是第7点，他肯定有淋巴结异常的伴有淋巴结肿大可能?
实际在这里比较重要的经验。最后第8个，结节低回声、极低回声、这个结节高度重视。第三个他有点状钙化，点状钙化样，这是几个非常典型的甲状腺癌的一个影像改变，所以在超声下这些改变应该去 第二个我们看这个结节，第一形态不规则，纵横比大于1，形态规则是我们大一其内可见片状的钙化。我再诊断甲状腺结节的时候有一个登记。这个随机我们看是一样的，如果是一级它是阴性的，要常规的心里话，二级阴性的常理也第三级良性的可能性大，它也有影响，很小的一个比，这个时候我们应该进行短期的一个情况，大概是三个月左右。
那么在4期的时候是A级还是低度的恶性，所以这样的结果是一个让他定期的复查随访，第二个是我的建议。那么在4B级的时候是中可穿刺活检，这个时候建议他做。我见如果是4期C，那就是一个非典型的个性，也应该 但是如果是5级的，他是个典型的恶性征象，通过影像学看到它恶性的可能性大于95%推进去的这样的病人的话，我还是建议她做手术去，对，如果有特殊情况很短期的，那6级就学需要已经做过检的，然后他是病理的诊断是恶性，这样就一定要做一个手术切除。再有就是甲状腺弹性超声，主要是跟他人成像的应用来进行，对期一级的时候是病灶整体或者大部分显示为绿色，这个时候我们他逻辑描述的都是呈现一个绿色一个表现。第二个，病灶内是蓝绿色混杂绿色为主，这也是良性的可能性大。
第三个就是病变是蓝色为主，周围部分绿色的这个我们要 对摄取功能就是热结节，我曾经管过一个这个患者自己说我甲亢好多年药量很大停不下来。然后通过彩超又典型，后来做了一个有核素的检测去，他就是要高度腺瘤，然后做手术就好。所以我们要警惕空间也进再不能停药治疗，或者像我们先来看看结节是不是自主分泌功能，热结节在这个节点绝大多数都是这边是良性，不要判定了它是热界限，一般不需要穿刺活检，就是直接的手术。
甲状腺核素的检查，如果是高功能结节，不管有没有结节外的抑制，几乎都是良性。对TSH只是下降的核素检查，证实包括我不需再说细针穿刺的一个检查可以直接进行手术治疗，就应该讲甲状腺核素扫描图示合适找一个热结节，结果可以看他是放射性高功能腺瘤，高于正常甲状腺组织。那么温结节和甲状腺组织接近，如果是凉结节的话，它是放射性的密度，显示要低于正常价觉得。
所以热结节、温结节和凉结节，热结节单几乎%都是良性结合，热结节、凉结节里面当然也有恶性的，也有两点，因此问题结合两点，不能作为诊断良恶性结节的依据。我们再看其他的影像学检查，其前面也提到了在评估讲甲状腺良恶性方面，超彩色超声检查是最有效的，ct和核磁的检查去良恶性鉴别方面是没有优势的。我们什么情况下要做颈部CT或核磁、检查?
一般都是行手术治疗甲状腺结节，我们术前可以做颈部CT，或是核磁的检查，来显示结节周围解剖结构的关系，协助制定手术方案，寻找可疑淋巴结，当时结节比较大，我不想看它和周围关系，尤其是对气管组织压迫的时候，以免可以做，之前是检查，我在ct检查中应该尽量避免使用含碘造影剂，含碘造影剂可能进行I显像检查和I治疗。在这里以免影响提醒大家，如果我们现在做很多增强的检查，都需要打碘造影剂，到以前对于这部分应该在半年内要 但哪些情况应该做细针圈子的直径大于1cm，在讲提前要康复做加工型企业，在下面情况下可以作为常规，在第一个就是核素显像，为自己设计功能的一个节点，不需要进行对比学的正确的诊断。第二就是超声提示恶性的一个结节。
这样的情况我们不主张来进行穿刺，还是一个了解。然后如果产品压迫这个行业不需要进行确定。第三个就是超声影像，已经高度怀疑为恶性的结节，这样的建议直接就可以手术治疗，那就没必要再穿一次之后再进行简单，就是方面，对于直径小于一厘米的甲状腺结节，不推荐常规进行细针穿刺的一个诊断。
如果存在下述情况，也可以考虑超声引导下的一个细胞学的穿刺检查，第一个就是超声提示结节有恶性的迹象，然后又这个不能肯定这样的情况。还是第二个就是伴有颈部淋巴结超正常，包括怀疑可能是点结集，个性人气的一个环节转移，这样的是可以做。第三个就是在年轻有颈部、放射性照射的治疗史或者辐射。
我接触时，这样的话我们也可以做穿刺。第4个就是有价值甲状腺癌，或者甲状腺癌综合征，多发性二型，现在这个正在去做，我查询请将带薪平常高的所以我就告诉我们结节这件怎么样?这点建议进行全是然后去甲状腺穿刺的细胞学检查对癌变的诊断价值，敏感性在65-98%，特异性在得之72~%。
阳性的预测率是50-96%，知不知道?假阴性是1-11%，假阳性率0-7%价格，在研究中再去了。我在提到他穿刺，他在一个这个技术然后去解决品牌的过去有关。
为了提高超声引导下穿刺，部位并采取下面的方法给我们希望的穿刺时候给对针对比的结论。所以我们要方便给他保证穿刺的成功率。第一个就是在结节多个部位取材。这样好。第二个就是在超声提示可疑征象的部位取材更对应该准确。第三个就是在囊实行结节务实性部位取材。
第4个是凭经验丰富，超声师，即临床经验丰富的医师配合进行穿刺取材，这样我会的下去几点，我会提高我的准确性。最后我们看一下甲状腺结节治疗，大家都知道多数甲状腺良性结节，这建议每隔6~12月彩超的复查进行随访，彩超做的甲状腺结节大小形态进行最对比，但是没有接受治疗的可疑恶性的结节，随访间隔可缩短，一般是2~3个月就行。第三个对于甲状腺结节的病人，每次随访的时候应该提供的检查，然后都要做颈部超声的检查。最后一个讲甲状腺结节，一定还要查在家族史，然后定期的还需要随访查甲状腺功能。如果甲状腺功能有的要给予及时治疗，良性结节就是定期观察治疗，少数情况下可以选择，然后后面去的虽然是良性结节，然后就压迫症状那件影响美观了这样。手术治疗。
在手术指征这里是第一个就出现了压迫的症状。第二个就是有甲亢，但是内科治疗效果差，这个药治疗疗程比较长，要很难取下来，或者是应用药物，但副作用是比较大的。进行一下我们觉得第三个是他甲状腺的胸骨后或纵膈内甲状腺的第4个就是感觉是良性结节，可以结节是非常迅速这样的结节建议手术治疗。
TSH，这个一是质量我不会比较少，给LT4将血清TSH水平抑制正常的底线，甚至底线，这样才可能缩小结节预防新结节的出现副作用的甲状腺甲亢有的人其实这一块这边出现现在增加结果，不建议常规去做甲状腺治疗。对于甲亢结节我们怀疑是白。
这样的情况有两个，一个是我们积极的态度就是外科这样，第二个我们也可以短期观察，2~3个月不差，有请结节比较小的小于一米以下，这样的一个怀疑，这边可以短期进行观察。最后我们看一下甲状腺结节诊治的一个流程，我们看一下，如果一旦有甲状腺结节的，我们要进行相关病史询问，包括家里事由相关甲状腺结节，千万别再去具有在哪儿基本上做过头颈部放射史，要确实讲的一个过程，然后做没做还近期的一些相关的特殊的碘造影剂检查。其次我们要做体现，我们要来查应该讲叶结节大小，硬度、边界怎么样?活动度怎么样甲状腺功能的检测，首先我们要观测的去成长，TSH是正常或者是升高或者要进行补偿的评估。
如果在影像学上我们不怀疑还是恶性，建议去治疗，否则的话我们评估之后确诊，我可以超声引导下进行细针的穿刺。那么穿刺如果有结果，良性的往往是一起观察的，或者是我刚才提到在为TSH抑制治疗，是这方案或者是去结合乙醇注射、激光治疗等等，如果是这个结果怀疑或者是确定是恶性，但是直接手术治疗。如果超声引导下穿刺把这个结果还是不确定没有确定的一个结果，这个时候我们可以重新穿刺，如果还是不确定，也建议说出这样，如果我们对于甲状腺结节的检测，ts一直是低的，都可以进行和素质一个扫描，来排除他是不是自己甲功功能亢进的这样一个界限。高功能的路线的结节写了一个健康，这样我们可以做同位素治疗，那么甲状腺治疗方案乙醇注射或者激光辐射，这是我们关于甲状腺结节进去的一个疗程。在今天我跟大家分享的内容就到这。好，谢谢大家。
整理：顾长瑞
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