来源：ClinicalandTranslationalOncology在线发表：-11-16
摘要：妊娠期间癌症管理是多学科和跨学科合作的一项挑战，由于诊断、预后和治疗方面的限制，需要对孕妇和胚胎或胎儿进行综合考虑，以及妊娠各期特征不同，决定了提出的方案及其局限性。因此，由参与的科学学会任命的一组专家，包括西班牙医学肿瘤学会（SEOM），西班牙外科医师协会（AEC），西班牙妇产科学会（SEGO），西班牙核医学和分子影像学会(SEMNIM)，西班牙肿瘤放疗学会(SEOR)和西班牙医学放射学会(SERAM)共同建立了共识性建议，以统一管理，并最终优化癌症孕妇的医疗保健。在孕妇检测出癌症时，必须考虑作出诊断的孕周以及肿瘤的特征。强烈建议由多学科团队评估病情，并在病情告知、诊断和治疗过程中指导患者及其家属。同样，胎儿应该由多学科癌症委员会的专业产科医生进行监测和管理。
关键词：抗肿瘤药物，儿童发育，诊断，随访，产前检查，放射治疗，手术，全身疗法
介绍
妊娠期间癌症被定义为在怀孕期间或分娩后一年内发生的癌症。在欧洲各国，妊娠期癌症的发病率在21世纪保持稳定，在上个世纪的几十年里每年增加1.5%，发病率为90-例/10万例孕妇。其中，乳腺癌的发病率位居其首，占所有病例的三分之一，再依次为甲状腺癌，宫颈癌，淋巴瘤和黑色素瘤，按发病率从高到低排列（表1）。在西方国家，随着怀孕年龄的延迟，妊娠期间患癌风险增加，40岁以上的妇女比30岁以下的妇女患癌率高4倍。
妊娠期间癌症管理是多学科和跨学科合作的一项挑战，由于诊断、预后和治疗方面的限制，需要对孕妇和胚胎或胎儿进行综合考虑，以及妊娠各期特征不同，决定了提出的方案及其局限性。因此，由参与的科学学会任命的一组专家，包括西班牙医学肿瘤学会（SEOM），西班牙外科医师协会（AEC），西班牙妇产科学会（SEGO），西班牙核医学和分子影像学会(SEMNIM)，西班牙肿瘤放疗学会(SEOR)和西班牙医学放射学会(SERAM)共同建立了共识性建议，以统一管理，并最终优化癌症孕妇的医疗保健。
表1妊娠期间不同类型癌症的发病率
肿瘤
发病率
病例数/妊娠数
病例数/出生数
霍奇金淋巴瘤
8.1
乳腺癌
6.5
非霍奇金淋巴瘤
5.4
黑色素瘤
2.8-5.0
宫颈癌
1.4-4.6
卵巢癌
1.2-3.8
结直肠癌
2.0
妊娠期间癌症的诊断
图1总结了根据孕周在妊娠期间进行的各种诊断方法的建议。
图1妊娠期间不同的诊断方法。
+：推荐；！：取决于胎龄和肿瘤位置；-：不推荐
诊断方法
妊娠早期
妊娠中期
妊娠晚期
超声
+
+
+
磁共振
+
+
+
放射学（X射线，CT）
！
！
！
用于乳腺癌的SNLB
+
+
+
用于黑色素瘤的SNLB
-
+
+
骨扫描与PET
-
-
-
核医学诊断
前哨淋巴结活检（SLNB）
前哨淋巴结活检(SLNB)是乳腺癌分期中的一种标准技术，因此应成为多学科团队对诊断策略的讨论和准备的一部分。关于妊娠期乳腺癌SLNB的科学证据仅限于队列研究；也就是说，没有1级证据，不同指南的建议程度仅限于C或D。由于缺乏文献中的可用数据，其使用在美国临床肿瘤学会(ASCO)指南中尚未得到验证。国家综合癌症网络肿瘤学临床实践指南(NCCN)指出，每个病人的管理应该个体化。然而，欧洲医学肿瘤学会(ESMO)并不反对在非妊娠患者中实施SLNB。其他指南建议，当腋窝超声和可疑淋巴结活检阴性时可采取SLNB。
遵循优化方案，淋巴造影和带有99mTc-白蛋白纳米胶质的SLNB不会引起明显的子宫辐射。尽量减少胎儿暴露的建议是：i）通过安排每天第一时间段的淋巴造影来避免与其他核医学患者接触；ii）减少纳米胶体注射和手术之间的时间。因此，放射性胶质在被推荐时被认为是安全的。
关于手术的有效性，在一项迄今发表的最大队列研究（名cN0患者）的国际多中心回顾性研究中，其检出率很高（99.3％），腋窝复发率很低（0.7％），它以母亲的肿瘤学安全性为前提；因此，在怀孕期间没有SLNB禁忌。
关于黑色素瘤中的SLNB，欧洲的一项调查结果显示其在妊娠中的表现存在很大的不一致。然而，在进行个体风险评估后，可以指出SLNB和放射性胶质的安全性。共识是，应在妊娠中期进行，一天方案（10-25MBq99mTc），并且应在淋巴绘图后立即安排手术。
妊娠期妇科肿瘤的主要指南不建议在宫颈癌中使用SLNB。如果单灶性外阴肿瘤小于4厘米，由于可用的数据有限，SLNB仅应在评估产妇安全性和淋巴结复发的风险后进行。因为在1-2％的患者中观察到过敏反应，不建议将SLNB与活泼的蓝色染料一起使用。尚未在孕妇中评估吲哚菁绿或铁磁性颗粒荧光诱导的SLNB的安全性和有效性。
考虑到这些数据，本专家小组对妊娠患者建议如下：
l对于乳腺癌，SLNB应该替代腋窝淋巴结清扫术，前提是该手术通常在非娠患者中进行；
l对于黑色素瘤，SLNB被认为是安全的，建议从妊娠中期开始；
l关于妇科肿瘤，目前尚无建议。
影像学检查
ESMO指南指出，在妊娠期间应避免进行骨扫描和PET检查。Loibl等指出尽管用于核医学和PET的放射性示踪剂可能不会产生大于50mGy的辐射，但在妊娠期间仍不建议使用。
有限研究的一些数据表明，18F-FDGPET和PET/MRI可使胎儿辐射暴露的剂量降低，尤其是在妊娠晚期。但是，这些数据不足以建立有关在妊娠期将PET用于癌症分期的建议。
放射学诊断
尽管妊娠期间放射线暴露的风险是令人担忧的普遍原因，但与电离辐射的危险相比，漏诊或延迟诊断可能对妇女和胎儿构成更大的威胁。限制辐射的最有效方法是（i）使用非辐射成像方式（例如超声）（ii）证明采用的合理性（iii）尽可能降低使用剂量。
超声是孕妇的首选成像技术，尽管应避免在妊娠早期长时间使用多普勒仪。如果遵守安全标准并确保磁矩不超过1.5T，则MRI在正常临床使用中对胎儿是安全的。美国放射学院（ACR）在年更新中取消了与胎龄有关的限制。
电离辐射的使用，例如X射线和CT，可能会根据胎龄和辐射剂量而产生生物学改变。在妊娠的前10-14天中，唯一的潜在风险是流产，尽管常规剂量（例如，小于1mGy）并未观察到流产。从怀孕的第2周到第15周，腹部以外的检查（例如头，颈，胸部和四肢）不会对胎儿构成危险，因为所传递的唯一放射线是分散的，非常低量的，可以通过标准放射线消除风险。如果优化腹部和骨盆的测试程序，胎儿所接受的辐射剂量将大大低于可能诱发发育异常的任何阈值。剂量小于mSv时，没有明显的影响，终止妊娠是不合理的。剂量高于mSv时，畸形的风险非常低；剂量高于mSv时，胎儿发育过程中出现畸形的风险增加，而第15周后，剂量高于mSv诱发的唯一潜在风险是癌症。胎儿辐射剂量不超过1mGy被认为是可以接受的，因为它是胎儿自然环境下辐射所接受的剂量。
关于碘化造影剂，在妊娠期间给药后没有生物学效应的描述。美国食品药品监督管理局（FDA）认为它们是B类药物；也就是说，将其用于动物生殖研究后，未发现任何风险。但是，尚无针对孕妇的对照研究。但是，由于胎儿甲状腺的发育发生在妊娠期间，因此存在甲状腺功能低下的潜在风险。因此，当没有其他检查可用时，所获得的信息对于母亲和胎儿都是必不可少的时候，建议使用碘化造影剂，而将检查推迟到分娩后被认为是不明智的。
妊娠期间应避免使用钆剂，因为其在组织中沉积时的影响是未知的。此外，它与风湿病，炎症和浸润性皮肤病有关。
在哺乳期间，以碘或钆剂为基础的造影剂被认为对婴儿是安全的，因为通过摄入母乳达到的平均剂量很小（钆接受母亲剂量的0.01％，碘接受母亲剂量的0.5％）。此外，只有一小部分到达婴儿的胃肠道被吸收。母乳中造影剂浓度的最大峰值发生在注射后5h，在12h时无法检测到。ACR在其“造影剂手册”中指出，根据目前的数据，继续母乳喂养是安全的。然而，如果在被告知后，母亲不想让他们的婴儿暴露在造影剂中，他们应该被告知在造影剂注射后24小时暂停母乳喂养。对于早产儿，应特别注意，因为甲状腺调节尚未成熟；因此，有发展一过性甲状腺功能减退的风险。
以放射科医生作为关键成员的医疗团队，必须对放射学检查的指征和频率及其风险收益率进行审查。此外，必须给患者适当的咨询，让她签署书面知情同意书。尽管对胎儿的风险很小，但重要的是要确保尽可能合理地降低放射剂量。如果异常复杂的情况需要高水平的放射线，或者患者的病情在整个怀孕期间都需要多次放射线照射，那么医学物理学家必须计算到达胎儿的总剂量以及任何潜在的相关风险。
翻译团队：张啸宇，史曼，陈婉雯，殷瀚
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