我们都知道，分化型甲状腺癌包括乳头状癌和滤泡状癌，属于分化程度高，即便是发生转移，经过规范化综合治理后，绝大多数预后都很好。
其中，最常见的转移方式是——淋巴结转移。
那么，发生淋巴结转移后该怎么办？手术方式是甲状腺全切还是半切，是清扫单侧颈部淋巴结还是双侧？
甲癌转移性淋巴结都有哪些特征？
超声是甲状腺结节影像学检查的首选方法，根据以下特征可判断淋巴结的良恶性：
1、大小。单纯淋巴结增大不是恶性特征，但如果复查持续增大，强烈提示为转移性淋巴结。
2、形态。正常淋巴结一般呈长椭圆型，恶性者变为近圆形，长短径比值小于2（L/T2）。
3、微钙化（≤1mm钙化灶）。甲状腺乳头状癌淋巴结转移钙化率高。
4、皮质内高回声：甲状腺球蛋白的沉积常表现为高回声，是甲状腺乳头状癌的特征性表现。
5、皮质内无回声：超声中显示为无回声或回声透亮区（囊性坏死），提示肿瘤细胞的浸润导致液化性坏死。
6、周边型血流信号。为恶性淋巴结外周皮质异常增生，提示意义较强。正常淋巴结为门样血流或乏血流。
7、边缘锐利。恶性淋巴结边界不清提示被膜外浸润。
8、周边软组织水肿及淋巴结融合成团通常是结核性的。
总结：圆、钙、回声高或无、周边血流提示恶性倾向，复查短期增大也可疑。
如果发现淋巴结转移的，该如何治疗？
1、术前淋巴结转移，该怎么治疗？
淋巴结转移（N1）且任一转移淋巴结最大径≥３ｃｍ的患者，无论肿瘤大小，推荐甲状腺全切术。
●20％～90％的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（cN1aVI区）。建议DTC术中在切除癌灶腺叶并有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。
目前，对于争论最多的问题“分化型甲癌区域淋巴结是否需要作预防性清扫”，欧美专家和亚洲专家有较多的分歧。亚洲尤其是日韩和中国专家比较激进，普遍认为，区域淋巴结转移与否虽较少影响患者生存，但当随访时间足够长时，差异还是有统计学意义的，且会显著影响局部的复发风险，而局部复发的再手术处理尤其是中央区淋巴结的再清扫则会大大增加喉返神经和甲状旁腺的损伤概率。
●建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b淋巴结转移至单侧、双侧或对侧颈部：IIIIIIIVV区、咽后或上纵膈淋巴结）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。建议根据VI区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非V区淋巴结的探查情况等，进行综合评估。
我国指南表明，伴有颈部的双侧淋巴结转移者需性甲状腺全切，而美国指南表明有淋巴结转移即行甲状腺全切。
2、局部复发性淋巴结，该怎么治疗？
高达30%的甲癌在首次治疗后会出现局部复发或转移。
对于术后可疑病灶，细针穿刺一旦明确转移，建议进行部分或根治性颈部淋巴结清扫术，而非局部切除，因为系统性淋巴结清扫术后的二次复发概率显著降低。
对颈部复发淋巴结是否手术治疗需要考虑２个方面：
（1）由于此前手术的瘢痕、黏连等，再次手术的风险通常高于初次手术；
（2）手术是否可完整切除局部复发病灶。但与其他恶性肿瘤不同的是，即使伴有远处器官转移，甲癌局部复发或持续性病灶也不是手术的禁忌证。
手术治疗颈部区域复发淋巴结的决定应考虑到远处病变的存在和进展，但为了缓解症状和防止呼吸道阻塞及食管、血管等重要器官被侵犯，即使在已知远处转移的情况下也可以进行手术治疗。而手术方案和时机的选择，最好是由外科、核医学科、影像科以及内分泌科等多学科医师参与，同时也要充分了解患者及其家属的意愿，综合进行决策。
全／近全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处:
①一次性治疗多灶性病变；
②利于术后监控肿瘤的复发和转移；
③利于术后I治疗；
④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；
⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。
另一方面，全／近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和（或）喉返神经损伤的概率较大。
编辑：优甲花花
图片来源：网络
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