在甲状腺癌中，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）治疗与否更具争议，其定义为结节直径≤1cm的甲状腺癌，随着随着高分辨率超声广泛应用，术前诊断甲状腺微小癌的比例越来越高。年4月9日下午，在默克中国甲状腺糖尿病高峰论坛上，由医院副院长兼甲状腺颈部肿瘤科主任高明教授、医院甲状腺乳腺外科主任朱精强教授、医院核医学科主任医师陆汉魁教授、中国医院内分泌科主任医师关海霞教授共同参与，与台下专家学者深入探讨，展开一场前瞻实用、精彩纷呈的病例讨论。
病例讨医院的郑向前医师呈现，主要围绕两个病例展开，病例均为PTMC患者，或存在FANB无法确诊，或存在随访过程中出现可疑淋巴结转移，对于两个病例的临床诊疗均有争议。来自外科、内科以及核医学科的众多与会专家展开激烈讨论，各抒己见，围绕PTMC的诊疗问题进行深度探讨。
PTMC的诊断进展：精细超声诊断、BRAF基因检测以及FNA-Tg检测
PTMC中55.2～67.4%伴有高危因素，微小癌不等同于低危癌，PTMC淋巴结转移率为21.1～32.6%。高明教授提到，对于PTMC，应进行精细超声诊断，做到“定量”（直径≤1cm）、“定性”（肿瘤分级、分子诊断分层）以及“定位”（两个维度做B超）三方面综合分析，而对于“定位”是临床常常忽略的，应引起重视，根据微小癌的位置可评估出现转移及侵犯的可能性大小，从而为是否需要手术提供指导。
对于高明教授的“精细超声诊断”理念，关海霞教授表示赞同，进一强调“定位”的重要性，她指出，若PTMC患者癌灶距离气管或喉返神经较近，一旦肿瘤有进展，伤及气管或神经可能性大，即使属于低危，也应考虑手术。此外，关教授基于自己及其他学者相关研究对BRAF分子检测提出自己的看法，她提到在后期研究中，BRAF基因突变如果为阴性相比阳性预测价值高，若为阴性，可预测肿瘤恶性程度较低，但如果患者BRAF阳性，对于患者肿瘤处于高危、中危还是低危无法准确预测。
吴毅院长指出，关于BRAF基因突变检测对于甲癌预后的价值，仅用BRAF预测有其局限性，这可能与外科医师多数情况将微小癌切除有关，BRAF对于预后的预测价值无法进行长期观察。
大会主席滕卫平教授认为，绝大多数的低危PTMC患者，如果没有家族史，随访即可。而对于BRAF的诊断价值，滕教授也提出异议，认为BRAF基因突变与肿瘤增长、复发以及患者死亡风险之间的相关性，目前仍有很多研究有争议。高明教授对此补充道，未来研究方向可能在于如何将大多数不会发生进展的PTMC与少数可能进展的PTMC进行鉴别。
而对于随访中出现可疑淋巴结转移的PTMC患者，关海霞教授指出，对于颈部淋巴结可疑转移的确诊，前几年提出的颈部淋巴结细针穿刺针洗脱液Tg测定可作为细胞学检测的补充，但当前应用中存在cut-off值无法确定的问题，关于洗脱液Tg水平高达多少方可确诊尚无规定，目前仅处于探索及临床观察阶段。如果患者无法进行细针穿刺或细针穿刺阴性，同时患者去分化可能性极低，我们考虑进一步随访，期间予以抗甲药物治疗，治疗目标应具体分析。
PTMC治疗：结合指南，兼顾患者特点，科学选择随访、外科或RAI治疗
PTMC中35～45%可以观察，PTMC随访10年，32%出现高危因素行手术治疗，但并不影响预后。朱精强教授对于PTMC患者是否需要外科治疗，认为应当根据患者超声、病理及其他检查结果确定，如果患者是再次转移，建议手术。
刘超教授则认为，如果能做到精细超声诊断，应谨慎且保守地选择外科治疗，直径过小的PTMC考虑不进行治疗，随访观察即可。但王卓颖教授指出，新的ATA指南对于低危组甲癌患者“不建议预防性中央清扫”的保守治疗方式有待商榷，一方面术前超声对于中央区淋巴结转移的诊断率仅为30%左右，另一方面可能会面临后期患者的异议，甚至引起医疗纠纷，对此，高明教授表示赞同，认为中国指南不应完全照搬国外指南，应充分考虑中国的患者特点，PTMC共识也刚刚发布，对于我国，可考虑在保证术中防护措施完善及技术条件较好的前提下实施手术。
关于患者是否需要做颈侧区清扫，朱精强教授指出，由于颈侧区清扫可能使患者出现颈肩综合症等，所以不建议做预防性颈侧清扫；而如果出现中央区转移较多或有浸出包膜情况，可根据患者意愿综合考虑行治疗性颈侧区清扫。
针对低危PTMC患者（包括可疑淋巴结转移的PTMC患者）是否需要进行放射碘治疗（RAI），陆汉魁教授认为存在争议，原有指南推荐进行RAI治疗，但新的指南共识持谨慎态度，陆教授建议首先应听取外科医师的意见，由于外科医师对患者情况了解更全面，所以在外科医师强烈建议RAI治疗时，考虑RAI治疗；其次考虑术后患者Tg水平，若术后Tg水平较高，与残留甲状腺不相符，考虑RAI治疗；最后也要尊重患者意愿，使患者了解的RAI治疗的可能获益及风险。陆教授最后强调，治疗决策的确立应兼顾患者意愿与患者治疗目标，若患者主要目标在于消除淋巴结转移，而仅有20%左右患者可通过清甲治疗消除，此时对于该患者而言外科治疗是首选；但若患者惧怕手术，可以考虑清甲治疗，停药后依据RAI治疗前后Tg水平变化再制定后续治疗方案。
小结
专家一致认为，PTMC应尽可能在手术前，通过超声和FNA检查等方式明确诊断，以便更好地结合患者情况制定合理的初始治疗及随访方案，国外指南对于PTMC低危患者的治疗推荐倾向谨慎保守，但我国不应完全照搬国外指南，中国PTMC诊疗专家共识也已经出台，如果共识可以得到广大临床医师科学合理的应用，各个学科综合参与，互相协助，PTMC诊疗工作也会进一步规范化。
默克论坛专家观点荟萃
1滕卫平教授：科学应对甲状腺癌「海啸」到来2PaulLadenson教授：亚临床甲减的新发现与展望3刘超教授：甲状腺结节的非手术治疗，知与未知4赵家军教授：轻度亚甲减L-T4替代治疗与血脂改善5房居高教授：甲状腺癌治疗最新外科进展6黄韬教授：ATA指南不可照搬应用于中国的临床哪家医院治白癜风最好哪里白癜风好治