全军会2016李全民2016ATA

　　　　　　编者按：

　　近年来，全球范围内甲状腺癌的检出率及发病率急剧增加。在此背景下，年美国甲状腺协会（ATA）更新并发布了分化型甲状腺癌（DTC）诊治指南的正式稿。在第十九次全军内分泌代谢病学术大会上，中国人医院李全民教授针对新指南相较于既往指南的更新要点及其循证依据做了专题解读，为广大参会医生更好地诊疗甲状腺癌提供了专业指导。

李全民中国人医院

指南制定背景

　　近年来，全球甲状腺癌发病率急剧增加，但死亡率未明显增加。年WHO全球癌症报告显示，甲状腺癌新发病例中超过50%为甲状腺乳头状微小癌（PTMC）。这提示，甲状腺癌发病率的增加在很大程度上与检出率显著增加有关。人们开始思索，目前临床实践中甲状腺癌的诊治是否存在“过度诊断”和“过度治疗”？在此背景下，为规范甲状腺癌的诊治，在历经3年讨论及修改后，ATA甲状腺癌指南于年1月正式发布。该指南的发布堪称甲状腺癌领域的“引力波”事件，引发全世界甲状腺学者的热议。

新指南主要推荐内容解读

★甲状腺癌术前管理推荐

　　甲状腺结节良恶性鉴别：新指南推荐，对于直径1cm的结节，一般情况下应做良恶性评估；对于直径1cm，但B超怀疑恶变征象、伴有颈部淋巴结肿大、有儿童期头颈部放射治疗史或有一级亲属患甲状腺癌家族史者应进行良恶性评估。主要评估方法为B超和细针抽吸（FNA）。此外，评估甲状腺结节时还应常规检测促甲状腺激素（TSH）水平以排除高功能结节；甲状腺球蛋白（Tg）、血清降钙素、18FDG-PET均不作为常规评估手段。B超是评估甲状腺结节的最基本方法。对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者，均应行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。此外，新指南强调了FNA的重要性，将FNA作为评估甲状腺结节的推荐方法，并基于超声检查结果对FNA指征进行了详细分层，指征有所放宽。新指南首次推荐FNA细胞学检查报告可采用Bethesda系统，并绘制了基于超声及Bethesda报告的甲状腺结节评估流程图（图1），有助于更精细化地指导甲状腺结节的评估。

图1.甲状腺结节评估流程：基于超声和Bethesda报告

　　良性结节的处理：新指南强调良性结节仍以随访观察为主，但新增了补充足量碘的推荐；随访频率要基于超声征象分层来确定，并相对延长了随访间隔时间，如超声高度可疑，12个月内复查或FNA。

　　临床启示/思考：上述推荐对超声及病理科医生的要求很高，医院可能需要更简要的指导性操作推荐。

★甲状腺癌手术管理推荐

　　PTMC是否该手术：新指南新增了极低危PTMC可观察的推荐，这是新指南最大改变之一，尚存争议。该推荐基于两项日本前瞻性随访研究（Ito研究与Sugitani研究）结果而制定。其中，Ito研究前瞻性随访6年发现，极低危PTMC病程进展较缓慢，尤以老年患者为著。Sugitani研究前瞻性随访5年发现，无症状PTMC病程进展较缓慢。另有研究发现，PTMC患者不行手术5年内肿瘤体积增加者仅为7%。不过，该推荐尚需更多证据支持。

　　DTC手术切除范围：新指南中全/近全切术指征发生了较大变化。具体来说，全切术式指征将肿瘤大小定位4cm，对于直径1~4cm低危者推荐可选择全切或叶切除术。其主要依据是，年美国国家癌症数据库数据、很多单中心研究以及对相关文献的荟萃分析显示，肿瘤1~4cm者采用全切或叶切除术的总生存率无明显差异。当然，对于直径1~4cm但合并腺外浸润、淋巴结转移、远处转移、多灶、有甲状腺癌家族史、有头颈部放射治疗史、术后选择放射碘（RAI）治疗者、患者自愿、伴有对侧结节或年龄45岁者仍需进行全或近全切术。

　　DTC手术淋巴结清扫：新指南的推荐无明显变化，只是将“对无侵犯的T1、T2期且临床中央淋巴结转移的甲状腺乳头状癌和大多数滤泡性甲状腺癌行甲状腺切除术但不做预防性中央区淋巴结清扫术较合适”的推荐等级由C级升至强烈推荐。

　　临床启示/思考：近70%的PTMC有多灶性、腺外浸润、淋巴结转移、远处转移，极低危PTMC约占30%，故不可将极低危PTMC等同于PTMC。如何甄别侵袭性PTMC仍是当前难题，基于我国国情，极低危PTMC可能需谨慎非手术治疗。

★甲状腺癌术后管理推荐

　　ATA危险分层：新指南新纳入了病理结果、BRAFVE基因突变及淋巴结受累情况。许多研究提示，将上述新变量纳入ATA危险分层似乎更合理。

　　RAI治疗：有研究显示，低危患者即使不接受RAI治疗，总生存率及无病生存率均无明显影响，故新指南仍不推荐对低危DTC患者常规行RAI治疗。此外，新指南降低了术后RAI治疗的推荐剂量。英国Mallick发现，RAI治疗采用低剂量与高剂量的疗效相当。

　　治疗反应评估：新指南首次推荐随访中应进行动态危险度评估，即治疗反应评估。这主要是因为，初始危险度不能精确预测患者经治疗后的临床结局，而基于治疗反应结果的动态危险度分层模型能够提供更精准的预测结果。

　　TSH抑制治疗：新指南放宽了初始治疗期中危及部分低危患者的TSH控制目标，并推荐随访期结合治疗反应及副作用来制定并调整TSH控制目标。

　　临床启示/思考：ATA危险分层推荐需术中精细计数淋巴结个数并送检病理，这在临床实践中恐怕很难做到。此外，对于未行淋巴结清扫的患者应如何进行危险分层也值得深思，加之基因检测要求较高，临床实用性仍有待考量。另外，治疗反应评估高度依赖于高质量的生化检测、影像学及功能显像（标准化的辐射学报告），临床实践中这些条件能否被满足也值得探讨。对于未行RAI治疗和叶切除者应如何制定Tg界值也有待进一步探索。

总结

　　与既往指南相比，新指南更强调循证，更注重精细化，要求更高，推荐相对更保守。新指南对辅助检测技术要求很高，同时，一些推荐有矛盾之处或缺乏实际操作性。例如，术中需计数淋巴结个数及需送检所有淋巴结，否则无法判断淋巴结微转移，但前面推荐术前无临床中央区淋巴结转移患者不建议预防性中央区淋巴结清扫，故部分患者可能导致术后危险分层误判。未行RAI治疗和叶切除术DTC患者随访中建议进行治疗反应评估，但指南并未给出针对此类患者的Tg界值。