纽约时报 :甲状腺癌“流行”事出有因!

纽约时报 :甲状腺癌“流行”事出有因!

历史上,流行病学的研究方向是确诊和控制广泛传播的传染病。我和同事们在《新英格兰医学杂志》(NewEnglandJournalofMedicine)上刚刚发表的一篇研究论文中指出,流行病专家还有另外一项任务:辨认和控制医疗界造成的流行病。

研究的背景是韩国。在过去20年里,这里甲状腺癌的发病率提高到了最初的15倍。全球任何地方都没有哪种癌症能如此之快地增长。

我们受过的教育都是,为发病率的显著提高寻觅生物学上的解释,或许是新的病原体,或许是环境暴露。但是在韩国,我们看到了不同的情况,这类流行病是由于诊断造成的。

年,韩国政府启动了一项全国性的体检计划,主要目的是减少癌症和常见疾病。虽然其中其实不包括甲状腺癌筛查,但它只需要一个简单的步骤:颈部超声波检查。医院里有超声波装备,很多医生的诊所里也有。医院和医生都认为,它是政府计划以外一项便宜的补充检查,因此鼓励患者检查。而患者也很乐于接受,尤其是由于政府、医疗界、媒体和癌症“生还者”都称赞,尽早发现癌症有好处。

但这样做也意外地突显了尽早诊断的巨大危害:一种本来罕见的癌症,成为了韩国最常见的癌症。

那些新增的甲状腺癌患者是从哪里来的呢?他们其实一直存在。早在年,病理学家就发现,虽然极少成为死因,但是在尸检中常常发现死者得了甲状腺癌的情况。从那时起,研究就发现,超过三分之一的成年人得了甲状腺癌。其中几近所有人患的都是微小的“甲状腺乳头状癌”,许多人一生中症状都不明显。

除非这个人接受了超声波检查。事实上在韩国,几近所有新确诊的甲状腺癌都是乳头状癌。我们怎样才能知道这不是真正的流行病呢?由于在韩国,死于甲状腺癌的人数并没有变化。如果超声检查挽救了患者的生命,那末死亡率应当下降才对,而如果流行病蔓延开来,死亡率应当缓慢上升才对——但是数据却完全没有起伏。

诊断出现的流行病对任何人的健康都没有好处,而且它毫无必要地转移了资源,也毫无必要地惊吓了患者。但是最大的问题是,它在医疗体系内催生了过度医治。

多数被诊断得了甲状腺癌的患者,被切除了甲状腺。但是甲状腺是一个重要的腺体,它能分泌控制新陈代谢的激素。如果切除了,患者就可能会毕生需要甲状腺替换医治,而且医生可能需要一段时间才能为每一名患者找到恰当的剂量。与此同时,患者还要承受甲状腺素水平过低或太高的后果,包括精力和体重的波动。

这类手术也会产生一些其实不十分常见的并发症。在韩国和美国,大约10%的患者产生了钙质代谢问题,约有2%的患者产生了声带麻痹。另外,就像任何一种手术一样,它可能会产生威逼生命的后果,如肺部血凝块、心肌梗死和中风。每一千例甲状腺癌手术中,大约会有两名患者身亡。很罕见,但的确会产生。

在韩国产生的情况也会在美国产生吗?绝对会。虽然没有各方同心协力推动筛查,美国的甲状腺病例自年以来也已提高到了最初的三倍。要想改变这类趋势,我们需要积极地劝阻甲状腺癌的初期检查。尽早检查有好处的观念根深蒂固,而且也很吸引人,所以许多人都认为,做一下检查只会有好处。但是事实并非如此。韩国的经验显示出,试图初期诊断癌症的做法有负面的影响:过度诊断和过度医治。甲状腺癌和前列腺癌的问题最为严重,但是对肺癌、乳腺癌、皮肤癌、肾癌也存在。固然还有对检查的烦躁,这可是对任何人的健康都不会有好处的。

固然,检查在一些情况下是有意义的,尤其是癌症真正的高危患者:家族内有多人死于癌症的患者。得病风险中等,但预期寿命足够长,未来可以体验到潜伏收益的人——和那些愿意接受现在其实不需要的医治带来的遭到伤害的可能性的人——也许也会认定接受检查是公道的。

尽管如此,有兴趣尽早检查的人们,也应当考虑一下多早算早的问题。固然,我们宁愿早些诊断微小的乳腺肿块是否是癌症,也不愿意坐视它发展成大肿块。但如果就此推论,应当寻觅显微镜才能看到的微小肿块,恐怕就过头了。韩国发现的许多甲状腺癌变的尺寸不足1厘米。如果我们去寻觅癌变的话,总能发现更多病例。但超过了一个限度,我们确诊出的问题就太多了,还不如让它们留在那里不被发现好。简而言之,让医生不要那末热衷于发现初期的癌变,符合患者的利益。

这正是流行病学的意义。太多的流行病专家不是









































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