来源：《中华病理学杂志》
作者：王晶，苗雨春，杨宣琴，徐恩伟，常芳，张宁（医院病理科）
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患者女，44岁。无明显诱因出现间断腹部憋胀不适1个月，进食后明显，间断呕吐，无发热、黄疸、呕血及黑便。医院行CT检查提示腹腔占位性病变，考虑胰头癌的可能性大。年7月20日就诊于医院，门诊以“腹腔占位性病变”收住院。彩超提示“右肾前方至胰头右侧实性肿物，十二指肠胃肠道间质瘤？”。CT提示“胃幽门、十二指肠球部及局部降段壁增厚，其内侧肿块，首先考虑十二指肠胃肠道间质瘤”。胃镜检查提示“十二指肠降部黏膜广泛隆起，表面溃烂，质脆，钳取易出血，十二指肠降部癌？”病理活检回报“慢性炎伴溃疡，部分腺上皮轻－中度异性增生，另在坏死组织中见几团异型细胞，建议临床进一步检查”。后行胰十二指肠联合切除术，术中见：肿瘤位于十二指肠降部，大小约7cm×5cm×4cm，质硬，可见包膜，肿瘤基底位于十二指肠降部肠壁黏膜下层，向上将肝十二指肠韧带压至左侧，下方与下腔静脉及胰头相邻；未见腹水；肝、胆、胰、脾及腹盆腔未见转移结节。
病理检查：
大体观察：距幽门5cm十二指肠降部可见一外生肿物，大小8cm×6cm×5cm，切面灰白，质脆，与周围组织分界较清楚，与胰腺粘连紧密。镜下观察：十二指肠黏膜下层可见一肿物，肿物呈外生膨胀性生长，边界清楚。肿物由两种不同形态的区域构成（图1），一种为肿瘤细胞呈巢状、条索状分布于显著的淋巴细胞背景中。肿瘤细胞较大，异型性明显，核圆形或不规则形，核膜较厚，染色质呈空泡状，部分可见明显核仁，易见核分裂象（下称巢状区域）。浸润的淋巴细胞由成熟的B细胞、T细胞、浆细胞、组织细胞等组成，部分区域可见淋巴滤泡形成（图2）。另一种区域在胰腺与肿物之间，可见大小不一、不规则的腺体散在分布，细胞中度异型，浸润十二指肠肌层，累及胰腺被膜（下称腺状区域）。免疫组织化学：巢状区域瘤细胞：上皮性标志物AE1/AE3阳性，p63与p40均弱阳性，CAM5.2与CK19均阳性，CDX2、CK7与CK20均阴性；神经内分泌标志物突触素与嗜铬粒素A（CgA）均阴性；白细胞共同抗原（LCA）阴性；Ki－67阳性指数约60%。腺样区域：上皮性标志物AE1/AE3、CAM5.2、CDX2、CK20、CK19均阳性，p63、p40及CK7均阴性；神经内分泌标志物突触素与CgA均阴性；LCA阴性；Ki－67阳性指数约50%。运用原位杂交的方法检测细胞中EB病毒基因片段，结果显示巢状区域瘤细胞弥漫阳性，阳性定位于细胞核（图3），而腺状区域阴性（图4）。
图1十二指肠髓样癌伴有腺癌，两种形态，下边为腺管样区域，上边为巢状区域HE低倍放大
图2巢状区域，瘤细胞圆形或不规则形，边界不清HE中倍放大
图3巢状区域EBER阳性原位杂交中倍放大
图4腺状区域EBER阳性原位杂交中倍放大
病理诊断：
十二指肠髓样癌（富于淋巴间质的癌），周围伴有腺癌Ⅱ级；十二指肠系膜淋巴结转移性癌1/1（转移成分为腺癌）。
讨论：
十二指肠髓样癌（duodenalmedullarycarcinoma）是一类非常少见的十二指肠上皮性肿瘤，同时合并腺癌更为罕见。十二指肠髓样癌又称富于淋巴间质的癌，其主要特点为低分化癌或未分化癌伴突出的间质淋巴细胞浸润[1]。
髓样癌（medullarycarcinoma）是一种少见的特殊类型的恶性肿瘤，文献报道其可发生于全身各个部位，常见于鼻咽、乳腺、涎腺等部位。发生于消化道的髓样癌（富于淋巴间质的癌）极为罕见，年、年出版的《WHO消化系统肿瘤病理学分类》与《Rosai和Ackerman外科病理学》中将其列为特殊类型的癌，多数病例与EB病毒感染有关[2]。
病理特征： 消化系统髓样癌大体上肿瘤边界较清楚，结节状推挤性生长。镜下观察癌细胞呈条索状、小巢状排列，部分排列较分散，局部可形成小腺样结构；瘤细胞圆形或不规则形，胞质丰富，呈嗜酸性，边界不清，核圆形、卵圆形或梭形，呈空泡状，核膜清楚，核仁明显。背景为显著的淋巴样间质，主要为成熟的小淋巴细胞、浆细胞、NK细胞及树突状细胞等，偶可见淋巴滤泡形成，小淋巴细胞可浸润到癌细胞巢中；肿瘤内纤维结缔组织很少或缺乏[3]。本例巢状区域呈未分化癌表现，细胞异型性明显，增殖指数高达60%。
免疫组织化学染色显示癌巢细胞角蛋白、癌胚抗原、上皮细胞膜抗原阳性，提示其来源于上皮细胞；间质淋巴细胞T细胞、B细胞多克隆表达[4]，分别表达CD3、CD2、CD5、CD7、CD20、CD79α、PAX5等标志物。Minamoto等[5]对27例胃淋巴上皮瘤样癌的研究发现，间质中T细胞常聚集在癌巢附近。
髓样癌的诊断主要依靠形态特点“低分化癌或未分化癌细胞散布于密集的淋巴细胞背景中”、免疫组织化学标记细胞角蛋白阳性及EBER原位杂交检测阳性[6]。需要与以下疾病进行鉴别：（1）伴有淋巴细胞反应的普通型低分化腺癌：因本例有腺癌的区域，因而巢状区域低分化腺癌不能除外，低分化腺癌细胞异型性明显，瘤细胞可呈实性片巢状排列，胃肠道腺癌标志物CDX2、CK20等阴性可供鉴别；（2）黏膜相关淋巴组织淋巴瘤：肿瘤细胞主要由单克隆的小淋巴细胞、生发中心免疫母细胞和中心母细胞样细胞组成，可有多少不等的肿瘤性浆细胞，可见淋巴上皮病变，也可有淋巴滤泡形成，胃幽门螺杆菌检测常阳性，免疫组织化学标志物LCA阳性，可资鉴别，本例巢状区域LCA阴性；（3）神经内分泌癌：瘤细胞大小不一，胞质嗜碱性或嗜双色性，嗜铬染色阳性，免疫组织化学标志物突触素、CgA阳性，电镜下可见神经内分泌颗粒，本例巢状区域突触素、CgA均阴性。
研究表明消化道早期淋巴上皮瘤样癌预后与早期普通型胃癌相似，中晚期淋巴上皮瘤样癌预后好于普通型胃癌[7]。本例随访6个月未见复发转移。
参考文献：
[1]BosmanFT,CarneiroF,HrubanRH,etal.WHOclassificationoftumoursofthedigestivesystem[M].Lyon:IARCPress,.
[2]RosaiJ.Rosai和Ackerman外科病理学[M].郑杰，沈丹华，薛卫成，主译。10版。北京：北京大学医学出版社，:.
[3]陈远钦，林慧，康锶鹏，等。胃淋巴上皮瘤样癌12例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，，21（4）：-.
[4]梁雅静，郝金成。胃淋巴上皮瘤样癌的研究进展[J].诊断病理学杂志，，18（2）：-.
[5]MinamotoT,MaiM,WatanabeK,etal.Medullarycarcinomawithlymphocyticinfiltrationofthestomach.Clinicopathologicstudyof27casesandimmunohistochemicalanalysisofthesubpopulationsofinfiltratinglymphocytesinthetumor[J].Cancer,,66（5）：-.
[6]ThirunavukarasuP,SathaiahM,SinglaS,etal.Medullarycarcinomaofthelargeintestine:apopulationbasedanalysis[J].IntJOncol,,37（4）：-.
[7]RüschoffJ,DietmaierW,LüttgesJ,etal.Poorlydifferentiatedcolonicadenocarcinoma,medullarytype:clinical,phenotypic,andmolecularcharacteristics[J].AmJPathol,,（5）：-.
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