鼻咽部低度恶性甲状腺样乳头状腺癌伴甲状腺

来源:中华病理学杂志

作者:周玉华,刘学娟,王瑾,金美善

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  患者男,49岁。因涕中带血1年,加重伴鼻塞2个月于年2月1日入院。入院查体外鼻无畸形,无鼻翼煽动,鼻黏膜略充血,鼻中隔无明显偏曲。我院鼻咽部MRI示鼻咽后顶壁、鼻中隔后方见类圆形异常信号,大小约2.0cm×1.5cm×1.2cm,T1WI呈等信号,T2WI呈等及稍高信号,增强扫描无强化。

鼻镜检查于鼻中隔后份见一新生物,取活检。活检病理诊断为“符合高分化乳头状腺癌”。后行甲状腺超声检查时超声探及甲状腺双叶内可见数枚散在低回声,较大者约2.3cm×1.5cm,边界欠清,提示不除外甲状腺癌。术中甲状腺冷冻切片诊断为“甲状腺乳头状癌”,遂行鼻咽部肿物切除术及甲状腺癌根治术及双侧中央区淋巴结清扫,切除组织送病理。

  病理检查:

  (鼻咽肿物)息肉样组织5块,大小2.5cm×1.5cm×1.5cm,切面淡褐色、实性、质软。(双侧甲状腺及中央区)右侧甲状腺组织,重18g,大小5.5cm×3.5cm×2.1cm,切面见灰白色结节3枚,直径0.4~2.3cm,右侧中央区淋巴结10枚,直径0.2~0.4cm。左侧甲状腺组织,质量14g,大小4.5cm×3.5cm×1.7cm,切面见灰白色结节3枚,直径0.2~1.2cm。左侧中央区淋巴结7枚,直径0.2~0.7cm。

镜下观察:(鼻咽肿物)肿瘤组织无包膜,于鼻咽黏膜下呈浸润性生长,局部肿瘤细胞与鼻咽黏膜上皮相连(图1)伴黏膜溃疡形成。肿瘤由密集排列的乳头状结构构成(图2),乳头间质为纤维血管轴心,局部伴玻璃样变性及水肿变性。乳头表面被覆单层立方、柱状及假复层上皮细胞,细胞排列拥挤,可见核重叠,核圆形或卵圆形,核染色质粗,部分为泡状核,并见小核仁、毛玻璃样核及核沟(图3),未见明确核内假包涵体及砂砾体。肿瘤细胞局部呈腺管状及梭形片状排列,并与乳头状结构相延续(图4)。未见核分裂象,未见肿瘤性坏死。免疫组织化学肿瘤细胞甲状腺转录因子1(TTF1)核阳性表达(图5),甲状腺球蛋白(Tg)阴性。

(甲状腺肿物)甲状腺组织内可见多灶性甲状腺乳头状癌,肿瘤虽无明显乳头状结构,但具有典型的乳头状癌细胞核特征,包括核大、核重叠、毛玻璃状核、核沟、核内假包涵体及间质纤维结缔组织增生(图6),免疫组织化学肿瘤细胞TTF1及Tg均阳性表达。分送中央区淋巴结内可见乳头状癌转移,免疫组织化学标记Tg阳性表达,提示来源于甲状腺。

  图1甲状腺样乳头状癌伴甲状腺乳头状癌,病变与鼻咽黏膜上皮相移行HE高倍放大

  图2肿瘤呈乳头状结构密集排列HE中倍放大

  图3部分肿瘤细胞可见核沟HE高倍放大

  图4肿瘤部分区域呈梭形片状分布HE低倍放大

  图5肿瘤细胞甲状腺转录因子1阳性表达EnVision法中倍放大

  图6甲状腺乳头状癌HE低倍放大

  病理诊断:

  鼻咽低度恶性甲状腺样乳头状腺癌;双侧甲状腺多发性乳头状癌,中央区淋巴结可见甲状腺乳头状癌转移(6/17)。

  随访:

  本例术后患者情况良好,随访3个月未见肿瘤复发。

  讨论:

  鼻咽低度恶性甲状腺样乳头状腺癌(thyroid-likelow-gradenasopharyngealpapillaryadenocarcinoma,TL-LGNPPA)十分罕见,具有组织学上类似甲状腺乳头状癌并且免疫组织化学TTF1阳性表达的特征。由Carrizo和Luna[1]首次报道并命名。截至目前英文文献共报道12例[2],国内3篇文献共7例[3,4,5]。

患者发病年龄9~68岁,男女发病比例相当,好发于鼻中隔后端、鼻咽顶部及侧壁,外观多呈带蒂的息肉样,质地软。患者多以鼻塞及涕中带血而就诊。组织学上肿瘤可与周围黏膜上皮相移行,呈乳头状密集排列,局部可呈腺管样或梭形片状。乳头表面被覆单层或假复层柱状细胞,细胞排列拥挤,核重叠,核圆形或卵圆形,可见泡状核及小核仁,部分病例可见核内包涵体及砂粒体。本例可见核沟及毛玻璃样核。

肿瘤核分裂象罕见,无明显肿瘤性坏死。免疫组织化学显示肿瘤细胞表达CK、波形蛋白、CK7、CK19、TTF1,不表达Tg、CK5/6、CK20、p63、S-蛋白及SMA。原位杂交法检测EBER及HPV均为阴性,BRAF基因检测及BRAFV突变蛋白质表达均为阴性[2,6]。TL-LGNPPA预后良好,目前检索文献随访时间内(8个月至15年)均无复发及转移,提示病变为低度恶性。

  鉴别诊断:

  (1)鼻咽乳头状腺癌,经典型:为鼻咽部乳头状腺癌另一亚型,亦呈叶状乳头状和腺样排列,两者形态相似,不同点为普通型免疫标记CK5/6阳性,CK7局灶阳性,CK19阴性,而TL-LGNPPA免疫标记CK5/6阴性,CK7、CK19和TTF1弥漫阳性表达。

(2)转移性甲状腺乳头状癌:甲状腺乳头状癌的核特征在TL-LGNPPA中均可见到,故仅靠形态学鉴别较难,鉴别时需结合临床甲状腺检查确定甲状腺有无异常,其次TL-LGNPPA具有肿瘤细胞可与表面黏膜上皮相移行以及Tg阴性,必要时行BRAF基因检测及BRAFV突变蛋白质标记以资鉴别。

(3)鼻咽部多形性低级别腺癌:鼻咽部多形性低级别腺癌起源于鼻咽部黏膜下小涎腺,细胞形态单一,形态结构多样是其特点,除乳头状结构外,可呈小叶状、筛状、梁状或小导管样,免疫组织化学90%的瘤细胞表达S-蛋白,以及p63、SMA等肌上皮标记阳性有助于鉴别。

(4)其他转移性腺癌:鼻咽部转移性肿瘤罕见,既往有肺或乳腺等部位腺癌转移至鼻咽的报道,可结合临床病史、形态学及相关免疫标记相鉴别。

  总之,鼻咽低度恶性甲状腺样乳头状腺癌极其罕见,且同时伴发甲状腺乳头状癌仅见于本例报告,因TL-LGNPPA罕见,病理医师可能对本病认识不足,如果同时伴发甲状腺乳头状癌时,易误诊为甲状腺乳头状癌转移至鼻咽部。熟悉和掌握鼻咽部原发性乳头状腺癌病变特点及结合临床信息等进行综合诊断,可避免造成误诊。

  参考文献:

  [1]CarrizoF,LunaMA.Thyroidtranscriptionfactor-1expressioninthyroid-likenasopharyngealpapillaryadenocarcinoma:reportof2cases[J].AnnDiagnPathol,,9(4):-.

  [2]OishiN,KondoT,NakazawaT,etal.Thyroid-likelow-gradenasopharyngealpapillaryadenocarcinoma:casereportandliteraturereview[J].PatholResPract,,(12):-.DOI:10./j.prp..04..

  [3]李金范,叶钦,洪波,等。鼻咽部低度恶性甲状腺样乳头状腺癌一例[J].中华病理学杂志,,40(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..

  [4]韩庶勇,杨飞,袁传涛,等。鼻咽部低级别乳头状腺癌1例临床病理学观察[J].临床与实验病理学杂志,,29(3):-.DOI:10./j.issn.1-..03..

  [5]吴若晨,刘洪刚。鼻咽部低级别乳头状腺癌的临床病理学观察[J].中华病理学杂志,,43(9):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09..

  [6]PeterssonF,PangB,LokeD,etal.Biphasiclow-gradenasopharyngealpapillaryadenocarcinomawithaprominentspindlecell







































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