本期，我们将详细解读《版指南》中DTC的初始外科治疗腺体切除方案以及淋巴结清扫的指征。
3DTC的初始外科治疗
与《版指南》有所不同，《版指南》提出的DTC初始治疗的目标是：改善生存，减少疾病持续存在、复发的风险以及并发症，准确分期和疾病危险分层，减小治疗相关的并发症和过度治疗。
为达到此目标，除了结节定性诊断、评估外，甲状腺癌手术前病情的进一步评估是必须的，其中主要是针对转移病灶的评估。
20%～50%的DTC(尤其是PTC)患者出现颈部淋巴结受累。即使原发肿瘤很小或局限在甲状腺内也会发生这种情况。约有90%的患者会发生微小转移(小于2mm)，术前超声检查可在20%～31%的患者中检出颈部可疑淋巴结，20%的患者的手术方案也可能会因此改变。但是由于覆盖在淋巴结上方的甲状腺组织的存在，术前的超声诊断也只能分辨出半数的在术中发现的异常淋巴结。因此，《版指南》明确建议：对于临床进展期疾病包括原发病灶侵犯广、有多发或大块淋巴结转移的患者，应该行增强CT或MRI检查来补充超声检查结果；对于最短径为8～10mm的可疑淋巴结应该行超声引导下的FNA检查，以确认转移情况和帮助确定手术方案。
此外，《版指南》明确提出：所有要行甲状腺手术的患者都应该评估声音情况，包括声音的变化，以及有关声音的检查。在术前声音不正常、有颈部或上胸部手术史、病灶向腺体背侧侵犯或中央区有大量淋巴结转移的患者应该行术前喉镜检查。若术后发音不正常，应行喉镜检查。
《版指南》中对于初治患者的腺体切除方案修改得最大，其中主要是不同术式要求的肿瘤大小与前版指南明显不同。《版指南》对腺体切除方案的建议是：
⑴癌灶大于4cm，明显的腺体外侵犯(cT4)，临床上有明确的淋巴结转移(cN1)或远处转移(cM1)者应行腺体全切或近全切。
⑵癌灶大于1cm并且小于4cm、无腺体外侵犯、cN0者可以采取腺体全切、近全切或单侧腺叶切除；对于低危乳头状和滤泡状癌而言，单侧腺叶切除可能已经足够；当然，根据疾病的特征及患者的选择，可以采取全切，以利于放射性碘(radioactiveiodine，RAI)治疗和随诊。
⑶对于癌灶小于1cm、没有腺体外侵犯、cN0的患者，若行手术治疗应采取腺叶切除，除非有明确的对侧切除指征；这类小的、单发、腺体内癌灶，且患者无头颈部放射史、家族性甲状腺癌史，以及临床发现的颈部淋巴结转移，只需进行单侧腺叶切除。
腺体手术方式的调整是源于几方面研究数据的更新：①在恰当选择的患者中，全切和单侧叶切除疗效相似；②在中低危患者中，常规RAI治疗策略发生了改变(此前常规使用RAI治疗要求腺体全切)；③随诊方案有了调整，从依赖于RAI显像到主要依据超声和甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平的系列监测。在不同术式的生存疗效研究中，虽然一项纳入—年诊断、治疗的例(国家癌症数据库)PTC患者(例全切，例单侧叶切除)的研究结果表明，全切组患者的10年相对总生存率、复发率腺体略好于单侧叶组患者(98.4%vs97.1%，P0.05；7.7%vs9.8%，P0.05)［5］；但是，当根据病情分类调整后，在另一项例患者(国家癌症数据库)的研究结果中，1～4cmPTC患者的总生存获益情况未显示。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果(surveillance,epidemiology,andendresults，SEER)数据库的研究亦有类似结果。在单中心的研究中，亦得到了类似的结果：在选择恰当的患者中，单侧腺叶切除(同时行单侧中央区清扫)的患者在中位随诊17年后，其疾病相关生存率为98%。此外，通过选择恰当的患者，单侧叶切除后局部或区域复发率也可以控制在1%～4%，而且残留对侧叶切除率也可以少于10%；即便单侧叶切除后复发，经过恰当治疗并不影响其生存率。由此可见，在选择恰当的中低危患者(单发小于4cm、无明显腺体外侵犯、cN0)中，腺体的切除范围对疾病相关生存率影响小，而且在单侧叶切除后的补救治疗非常有效，因此保守的腺体切除策略是可以接受的。但是，对于大于45岁、对侧结节、头颈部放射史、家族性DTC的1～4cm肿瘤患者则建议行甲状腺全切。
另外，患者在选择手术方式时，要权衡利弊，包括手术者的经验；但是必须注意到：即便是高手术量的医师全切手术的并发症率亦较单侧叶切除高(14.5%vs7.6%)。
《版指南》对于淋巴结清扫的指征略有调整，但是变化不大：
⑴伴有临床发现的中央区淋巴结转移的患者应接受甲状腺全切术并进行治疗性的中央区淋巴结清扫(第Ⅵ组)，这样才可以清除颈部中央区病变。
⑵对于cN0的进展期(T3、T4)、cN1b的PTC患者应考虑行预防性单侧或双侧的中央区淋巴结清扫。
⑶对于较小(T1、T2)、非侵袭性、cN0的PTC患者或大部分滤泡状癌患者可只行甲状腺切除术而不行预防性淋巴结清扫.
⑷经活检证实颈侧淋巴结转移的患者应行治疗性颈侧区淋巴结清扫术。
《版指南》还明确提出：对于所有患者，在手术时都应该在直视下辨识喉返神经，同时保护喉上神经的外支；术中的神经刺激(有或没有监测)可以用来辨识神经、确认神经功能。但是，与直视下解剖相比，神经刺激并没有显著改善神经受损的情况；在复杂、高危的患者中，神经刺激可以减少喉返神经麻痹的发生率；另外，术中应该保留甲状旁腺及其血供。
原文引自：李小毅.年美国甲状腺学会《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》解读：外科部分[J].中国癌症杂志,,(1):13-18.
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