漏诊的宫颈癌中70%~80%是宫颈腺癌,如何早期诊断宫颈腺癌一直以来是妇科肿瘤临床的难点。
整理
医学界会议报道组小卿
来源
医学界妇产科频道
6月2日至6月4日,在上海国际会议中心召开的由复医院主办的“红房子论坛暨第四届复医院国际妇产科高峰论坛”上,医院的钱德英教授为业内同行带来《宫颈癌早期诊断的几点思考》的精彩演讲。
宫颈癌是妇产三大恶性肿瘤之一,包括宫颈鳞癌和宫颈腺癌。近些年来,由于普及了宫颈癌的筛查,还有HPV疫苗的应用,宫颈癌发病率及死亡率均明显下降。但是宫颈腺癌的发病率却呈上升趋势,尤其是年轻女性。和鳞癌相比,腺癌的预后差,是宫颈癌研究的一个热点。
由于宫颈腺癌预后较差,使得宫颈癌的早期诊断、早期治疗成为必然,加强TCT、HPV普查,早发现、早诊断、早治疗,提高宫颈癌的早期诊断水平对预后极为重要。其中,钱教授的讲题中提到“宫颈腺癌上皮内瘤样”。宫颈腺上皮内瘤样病变由Friedell和McKay在年描述,形态学上属上皮内病变病变范畴。低度CIGN,腺体不典型改变、腺体不典型增生;高度CIGN(宫颈表皮内腺瘤变),ACIS(原位腺癌)。
腺上皮内病变发病机理
①可同时累及宫颈表面表面和颈管内表层腺体,确切病变机制尚不清楚;
②2%宫颈上皮内瘤样病变为ACIS,但在宫颈浸润癌中6%-18%是腺癌,提示该病由上皮内病变发展至癌的过渡时间很短暂;
③46%-72%同时伴有鳞状上皮病变。
腺上皮内病变发病情况总结
①发病率上升,常见于29~46岁,平均35.8岁;
②缺乏临床标志物;
③细胞学结果提示正常或鳞状细胞病变;
④阴道镜缺乏特征性表现,易造成漏诊;
⑤起源于鳞柱交接或宫颈管较高处的柱状细胞内;
⑥邻近或累及宫颈管、或位于化生上皮或异常移行带深部,这都在阴道镜视野之外;
⑦ACIS、细胞学结果疑为ACIS、须行颈管诊刮或诊断性宫颈切除活检。
腺上皮内病变阴道镜表现
可根据新的阴道镜观察标准来区别腺体病变。
①病变位于柱状上皮之上,与鳞柱交界不接近;
②巨大“腺体”或腺管开口;
③出现乳突结构;
④出芽;
⑤片状红白相间染色;
⑥出现丝绒样、卷须状、树根状及字码样的异型血管;
⑦环状血管导致的位于乳突突起末端的单个或多个圈点。
除此之外,钱教授还介绍了早期宫颈腺癌的细胞学表现和组织学诊断。
1.细胞学表现
①医学通常只注意观察鳞状细胞病变部分,可能会提示细胞涂片为重度鳞状细胞病变,细致的细胞学观察才能找到一些不典型腺细胞或原位腺癌的细胞表现。
②不典型腺细胞或原位腺细胞的细胞学报告需要有相当丰富经验的细胞学医生才能做出诊断。
③有报道51%宫颈腺癌的宫颈细胞检查为正常细胞学表现,当有临床可见病灶的患者只有20%为涂片阳性。
④在宫颈腺癌诊断后的一年前,27%患者宫颈细胞学检查仍正常,40%在诊断前3年内细胞学涂片正常。
2.组织学诊断
①宫颈原位腺癌浸润是腺体结构的变化和不典型细胞的出现,而不是基底膜的破口;
②癌细胞呈分化状态,腺体增生,细胞可超过一层,细胞核明显增大,深染,核浆比值增大,有核分裂像,腺体轮廓正常或轻度异常,腺管仍有完整的基底膜包绕,无间质浸润。
早期宫颈腺癌和微浸润腺癌的标准
①不典型细胞增生及有正常结构的宫颈内腺体增生并以微小的芽状或巢状向间质内浸润,浸润少于1mm;
②不典型细胞体积增大,大于正常的宫颈内柱状细胞;
③核浓染、核浆比例增大,核分裂相增多。
钱教授给大家带来了4个病例。
病史简介病例1:患者24岁,TCT:ASCUS,HPV(-),镜下:柱状上皮的醋酸白色上皮。病理显示腺体不典型增生。
注:涂了醋酸以后,在远离鳞状上皮的地方出现一块孤立且厚的醋白上皮,是典型的阴道镜下腺上皮病变。如果是鳞状上皮病变一般出现在鳞柱交界的地方,所以首先怀疑是腺上皮病变,此时需警惕并进行活检。
病例2:患者29岁,镜下:葡萄状组织表面的醋酸白色上皮。
注:出现孤立、多点的醋白上皮,涂碘表现为芥末黄,为典型的阴道镜下腺上皮病变。
病例3:患者32岁,孕1产0,持续HPV高载量6年,TCT(-),不满意阴道镜所见,LEEP:中分化腺癌。
注:该患者多年来细胞学检查阴性,没有过多的临床症状,如性生活出血、白带增多,但在宫颈管深部,有一块孤立且厚的醋白上皮,由于位置偏深,不便做活检,行LEEP诊断结果为中分化腺癌。
病例4:患者42岁,孕6产3,TCT:AGC,高度可疑癌,HPV:7.31pg/ml,HPV18型阳性;病理:腺上皮高度不典型增生/CIS,不除外浸润;LEEP术后病理:低分化腺癌,浸润7mm,行根治术。
注:涂醋酸后,未出现典型的厚醋白上皮、镶嵌等,撑开宫颈可见如菊花瓣型的醋白上皮。
得了腺癌,子宫切不切?医生要根据具体情况决定。
1.评估监测:
①患者年龄,需考虑备孕二胎的可能;
②病变位置(宫颈阴道部、宫颈管或二者均有);
③病变的范围(直线长度及腺管深度);
④化生或不典型增生上皮下隐藏ACIS可能;
⑤鳞状细胞病变的存在;
⑥存在多个病灶可能(跳跃式病变);
⑧切除后标本的边缘情况;
⑨患者要求保留生育功能;
⑩患者的随访可能。
年轻妇女更可能发生宫颈阴道部病变,病变细小、累及腺管深度较浅,病变极少穿透腺上皮层。年长妇女病灶深度和长度较宽,切除范围需达宫颈内口之上。这可能会影响宫颈功能。
如果意外发现ACIS,应重新行阴道镜检查。设法确定病变位置关系,以便设计宫颈锥形切除的范围和深度。鳞柱交接部占宫颈阴道部表面越宽,病变最上端位于宫颈管内的可能性就越小。所有切除边缘的均为阴性,包括宫颈阴道部、深部和上部的切缘。
2.治疗后评价
切缘是否阴性与持续性ACIS相关,此种情况发生于12.5%的随后行子宫切除术的病例,有报告甚至切缘阴性仍有腺癌发生。随访者必须具有充分的依从性,充分告知。
●25%-57.5%ACIS术后标本切缘报告为阳性。
●2.2%-17.5%累及宫颈阴道部切缘,27.5%-40%颈管或深部切缘为阳性。
●较好的阴道镜观察和更加个体化手术后,切缘阳性标本可望减少。
●46%的ACIS残存和16.7%患腺癌的高风险性,切缘阳性具有重要的临床意义。
当活检结果为ACIS时,有必要进行宫颈切除以确定真实的组织学情况,确定是否有癌的浸润。一些医生选择依从性好、未行子宫切除的患者进行随访,其中甚至包括那些无生育要求者,每4-6个月。
生育完成后,许多患者仍应施行子宫切除。
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