56甲状腺癌的手术治疗和随访观察唐诗

佛山电台顺德广播FM90.1《医家有嘢讲》

年5月6日(周五)14:30-15:00

主持:碧云

话题:甲状腺癌的手术治疗和随访观察

嘉宾:医院普外二区副主任、普外科主任医师唐诗彬

本期内容(唐诗彬供稿)

01

甲状腺癌的类型和特点

有乳头状癌(PTC)、滤泡状癌(FTC)、髓样癌及未分化癌。前两者叫分化型甲状腺癌,超过90%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌(DTC)。大部分DTC进展缓慢,近似良性病程,10年生存率很高。未分化癌的预后很差,平均存活3-6个月。而髓样癌的预后没有分化型甲状腺癌好,但比为分化癌好。所幸后两类甲状腺癌的发病率较低。除少部分病人因为出现颈部淋巴结转移而就诊外,大多数甲状腺癌是因为发现甲状腺结节而得到诊断。

02

发现甲状腺结节后的处理

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。体检未能触及、而在影像学检查偶尔发现的结节称作“甲状腺意外结节”。一般人群中通过体检触诊的检出率为3%~7%,在美国50岁以上的人群中,这一比例为5%,而借助高分辨率超声的检出率高达20%-76%,每年新的结节还会按0.1%比率发生。所以甲状腺结节是很常见的,尤其是女性,发生率是男性的4倍。超声发现的甲状腺结节85%以上的为良性结节,这类结节的药物治疗效果尚未能得到肯定,如果没有下列手术指征的,可以继续观察,并定期超声检查,如果没有特殊的变化,6个月或1年一次的超声检查就足够了。以下情况的结节就需要手术了:

①出现与结节明显相关的局部压迫症状,如气促、吞咽不适等;

②合并甲状腺功能亢进,内科治疗无效者;

③结节性肿物位于胸骨后或纵隔内;

④结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。另外,因为外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。占少数的结节,在医生体检及B超怀疑是恶性的,就要到甲状腺外科专科就诊处理了。

03

规范的手术治疗

我们以占比例最多的分化型甲状腺的治疗为讨论重点,由于其预后相对较好的特点,部分病人甚至少数医务工作者对其规范化手术及随访不够重视。例如,一例在外地做了2次手术的阿叔,由于前2次手术未能很好将病灶及其周围的组织、淋巴结完整切除,再加上病人对术后治疗和随访的随意,导致肿瘤复发,在我院进行第3次手术。总的说来手术方式根据肿瘤具体情况分为为全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术,以及相应区域的淋巴结清扫术,包括:病灶同侧中央区淋巴结清扫术;临床颈部非中央区淋巴结转移(cNlb)的DTC患者,行侧颈区淋巴结清扫术;对部分临床颈部中央区淋巴结转移(cNla)的DTC患者,行择区性颈淋巴结清扫术。比较常见的情况是已经按照良性甲状腺疾病手术(甲状腺腺叶切除术)、但术后病理诊断为DTC者,这时的处理就应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素,进行综合分析,确定是否再次手术。

04

甲状腺癌的腔镜手术

在淋巴结转移不明显的、也没有肿瘤周围侵犯的病人,如果病人有积极的美容要求,是可以行腔镜甲状腺癌根治术的,从我们完成的病例来看,与传统手术的效果没有明显区别,但有非常好的美容效果,是年轻、未婚的男、女生以及疤痕体质人士的优先选项。

05

手术后不可掉以轻心

即或是预后较好的分化型甲状腺癌中,由于某些组织学亚型(PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FIC的广泛浸润型等)的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移,复发率高,预后相对较差。对这部分病人术后随访观察,甚为重要。将复发的危险度分为三层:低危、中危和高危,以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案。

术后的治疗主要有:

1、同位素治疗,主要针对复发危险中的中、高危患者;

2、DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗,而髓样癌也要补充甲状腺素作为替代治疗。治疗剂量一定要达标,但也要预防副作用的发生,尤其在老年群体更加重要。

术后随访观察:尽管大多数DTC患者预后良好、死亡率较低,但是约30%的DTC患者会出现复发或转移,其中2/3发生于手术后的10年内,有术后复发并有远处转移者预后较差,但积极治疗也可取得较好的效果。对DTC患者进行长期随访的目的在于:

①对临床治愈者进行监控,以便早期发现复发肿瘤和转移,及时处理;

②对DTC复发或带瘤生存者,动态观察病情的进展和治疗效果,调整治疗方案;

③监控TSH抑制治疗的效果;

④对DTC患者的某些伴发疾病(如心脏疾病、其他恶性肿瘤等)病情进行动态观察。主要检查甲状腺球蛋白(一般6月一次)及颈部超声检查间隔3-12月。

节目预告

??5月9日(周一)高危儿早期干预的重要性

嘉宾:顺德妇幼保健院儿童保健科副主任医师黄秀娟

??5月10日(周二)妇科话题

嘉宾:医院妇科主任、副主任医师杨慧敏

??5月11日(周三)







































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