本文原载于《国际外科学杂志》年第2期
甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤。近年来甲状腺疾病患者不断增多。年美国新登记的甲状腺癌患者例，而到了年该数字上升至例。同时在美国，近30年的甲状腺癌发病率增加了2倍，由年的4．9／增至年的14．3／，乳头状癌的发病率由年的3．4／增至年的12．5／。在中国，年后甲状腺疾医院普通外科第一位的手术病种，年以后甲状腺癌成为甲状腺疾病的第一位手术病种。年WHO关于甲状腺癌的组织学分类标准中规定，直径≤1．0cm的乳头状癌为甲状腺微小乳头状癌(Papillarythyroidmicrocarci—noma，PTMC)，取代了原来隐性癌的概念。近年来，随着甲状腺B超的广泛应用，甲状腺微乳头状癌的检出率逐渐升高。甲状腺癌特别是甲状腺微小乳头状癌的总体治疗结局相对良好，特别是大多数患者疾病危险度低。因此，如何规范化处理甲状腺微小乳头状癌，避免甲状腺微小乳头状癌的过度治疗或治疗不足，成为临床亟需解决的问题。
1甲状腺微小乳头状癌的诊断甲状腺微小乳头状癌多于体检时发现，无特异性临床表现，部分患者有颈部放射线或甲状腺癌家族史。甲状腺B超在PTMC的诊断中起重要作用。有经验的超声科大夫用高分辨B超可以发现直径2mm的甲状腺结节。恶性结节B超中多呈现低回声、边界不清晰、形态不规则、内见多发点状强回声。有报道称。PTMC中29．0％的患者肿瘤中存在微钙化，77．4％的患者肿瘤边缘不规则；另外，肿瘤前后径大于横径也被视为肿瘤恶性的标志之一。对于颈部曾有放射史、有甲状腺癌家族史或超声检查提示可疑或伴淋巴结病变的患者，需对结节进行进一步评估。超声引导下行局部细针穿刺活检(Fine．needleaspira—tion，FNA)是准确、性价比高的方法。美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation，ATA)指南推荐FNA结果以BethesdaSystem报告，即分为无法确诊、恶性、良性和细胞学结果不确定类。欧洲指南如版《英国甲状腺协会(BTA)指南》16o将FNA结果分为五类，即将细胞学结果不确定分为了滤泡性病变和恶性可疑。目前对于超声引导下FNA的指征还无定论。为避免对于甲状腺微小乳头状癌的过度诊断与治疗，在近来的一些临床研究基础上，国际上主流指南也对FNA的适应证进行逐步调整。如年版美国ATA指南放宽了FNA的适应证，将之前拟行FNA怀疑恶性结节的大小由5mm调整为lcm。同时指出对于尚未达到FNA指征的结节，如超声高度怀疑恶性可在6～12个月内复查超声；如低到中等怀疑恶性者可12～24个月内复查超声；如极低度怀疑恶性者应大于24个月复查超声。
2甲状腺微小乳头状癌的外科治疗2．1原发灶的处理
目前对于甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理，ATA建议：对于无腺体外侵犯、cN0者，若行手术应行腺叶切除，指南中进一步指出对于这类／单发／腺体内癌灶，且无头颈部放射史／家族性甲状腺癌时／临床发现淋巴结转移的患者，单侧腺叶切除已经足够。欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOn．cology，ESMO)的建议与美国类似，并进一步对病理类型提出了要求，行腺叶加峡叶切除的患者病理类型须符合典型乳头状癌或滤泡亚型或微浸润滤泡癌。欧美对于甲状腺微小乳头状癌腺体手术方式的调整主要源于研究数据的更新。目前多数临床研究认为在恰当选择的患者中，甲状腺全切和单侧腺叶切除疗效相似。在中低危患者中，术后治疗已不再是常规进行，因此不再需要甲状腺全切。同时随诊方案也发生了调整，从依赖于甲状腺腺核素显像发展为主要依靠B超随诊。和欧美治疗理念有所不同，本对待甲状腺微乳头状癌有自己独特的观点。由于甲状腺微小乳头状癌生物学行为较好，生长缓慢，部分患者终生携带病灶并无疾病进展。因此有日本学者提出部分微小癌无需任何治疗、观察即可旧。圳。Ito等报道—年例低危险因素的甲状腺微小乳头状癌患者的观察结果，其平均随访时间为75个月。所有患者均规律B超随访，随访内容包括：(I)结节体积；(2)是否有淋巴结转移；(3)是否出现疾病进展(肿瘤直径超过12mm，新出现淋巴结转移)随访期问所有患者均未出现远处转移或死亡。共例患者接受观察后手术治疗，仅1例发生复发。该文章还进一步将入组患者按年龄分为3组(青年组40岁；中年组40～59岁；老年组≥60岁)，在多因素分析中发现年轻是疾病进展的独立危险因素。该研究报道在世界范围内引起广泛治白癜风医院哪家比较好治疗白癜风有哪些方法
