本文原载于《中华内分泌外科杂志》年第1期
甲状腺癌(thyroidcancer，TC)约占人体恶性肿瘤的3.8%，在韩国甲状腺癌的发病率是20年前的15倍，是近年来发病率增长最快的恶性肿瘤之一[1]。在各种TC中，甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcancer，PTC)约占80%以上，PTC多以甲状腺超声体检发现，早期易发生颈部淋巴转移，据美国国立综合癌症网络报道(NCCN)，PTC的早期淋巴转移率为50%～80%[2]。PTC大多预后良好，5年生存率达98%，但仍有7%高侵袭PTC治疗手段不多，预后相对较差[3,4]。对于PTC淋巴结处理国内外分歧较大，主要集中在初始手术方式的选择上，治疗方案的正确与否决定着患者的预后。本文参考了最近国内外文献结合多年临床工作经验，探讨PTC淋巴转移的特点及临床处理策略。
1 PTC淋巴转移特点颈部淋巴结转移是PTC最常见的转移部位。Mazzaferri在新英格兰杂志的一篇综述中报道，在例PTC中，淋巴结转移率达36%，对于儿童PTC，转移率高至80%。医院甲状腺外科回顾分析例诊断为PTC的临床和病理资料，结果颈部淋巴结总转移率58.77%，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为48.70%、27.44%及23.38%，Ⅱ区为12.01%，Ⅴ区0.97%，Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为10.06%；其中甲状腺微小癌例，Ⅵ区、Ⅲ区及Ⅳ区淋巴结转移率分别为31.80%、11.33%及10.91%，Ⅱ区为4.11%，Ⅴ和Ⅰ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移的比例为1.02%。由此可知，PTC最常见的转移部位是Ⅵ区，其次依次为Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ和Ⅴ区，此结果与国内外大部分文献结果相仿[5]。另一报道对于甲状腺微小癌，回顾分析例，发现颈部淋巴结总转移率为56%，其中Ⅵ、Ⅲ及Ⅳ区淋巴结转移率分别为55.31%、7.69%及4.4%，Ⅱ区为1.47%，Ⅴ区淋巴结未发现转移，颈部淋巴结跳跃性转移者为0.73%；肿瘤直径大小，肿瘤是否多发、单/双侧、发病年龄均与淋巴结转移有关[6]。另外本院对甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现甲状腺床肿瘤残留率达62%，颈部淋巴结肿瘤残留率为53.2%[7]，故PTC具有较高的淋巴结转移率。目前国内外大多数学者认可，Ⅵ区是PTC转移的第一站淋巴结，但如癌灶位于甲状腺上极，也可发生跳跃性转移，直接转移至患侧颈侧区，当然也存在解剖变异可能，这些都造成了PTC淋巴转移的不确定性。
2 临床处理策略2.1 术前诊断
高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。术前高分辨率超声检查发现20%～30%TC患者颈部转移淋巴结，术前充分评估疾病分期，制定个体化手术方案，避免因盲目手术致治疗不足[8];NCCN指南建议术前行甲状腺＋中央区及颈侧区淋巴结检查[2]。转移淋巴结有影像学特征：如淋巴结形态异常纵横比1，淋巴结淋巴门消失，淋巴结内有点状强回声、血流信号丰富等。超声可发现甲状腺2～3mm的病灶或结节，由于许多甲状腺微小癌也易发生颈部淋巴结转移，故发现可疑的颈部淋巴结转移癌对于肿瘤良恶性判断也有一定提示作用[2]；但超声受人为因素影响较大，经验丰富的专业超声科医生能提高转移淋巴结的准确率；NCCN指南对淋巴结可疑患者应行甲状腺结节穿刺及淋巴结穿刺；为了术前明确诊断淋巴结是否转移，可行超声引导下细针穿刺细胞学检查(fineneedleaspirationcytology，FNAC)，如结合穿刺物灌洗液Tg检测对于淋巴结转移癌的诊断有一定的参考价值[2]；FNAC的特异性虽可高达92.4%，但仅有50%的敏感性，除此之外穿刺细胞学诊断经常不能给出明确结果[9]，所以对于FNAC不确定的患者，建议患者手术治疗；目前我国尚未广泛开展FNAC，多采用术中冰冻切片和术后石蜡切片病理学明确有无转移，而CT扫描、MRI、PET术前不常规推荐[10,11]。在淋巴结清扫术后患者定期复查时，据超声及甲状腺球蛋白测定联合检查可判断是否复发，必要时行FNAC[10]。
2.2 PTC淋巴结清扫范围
目前对于PTC外科治疗手术中，是否行颈部淋巴结清扫，及淋巴结清扫范围仍有争议。先前很多研究认为发生颈部转移淋巴结对PTC患者的预后没有影响，且行淋巴结清扫会提高术后并发症，故不主张预防性颈部淋巴结清扫。但Grogan等对TC患者随访27年后发现，中央区淋巴结转移不仅是PTC术后肿瘤复发的最重要原因，它还影响45岁以上患者的预后，但大量患者参加的预防性淋巴结清扫的前瞻性研究是困难的，故目前认为TC淋巴结清扫很有意义[12,13]。由于中央区淋巴结多位于甲状腺背侧，颈侧区淋巴结多位于颈内静脉后方，且大多体积较小，因此仅通过术前超声、CT及物理检查并不能明确有无淋巴结转移，即使术中快速冰冻检查也有一定困难[14]，因此，对于中央区淋巴结很多医师主张预防性清扫。预防性双侧中央区淋巴结清扫可致甲状旁腺暂时性及永久性损伤几率增高，对于喉返神经损伤的影响变化不大[15]。对于侧区淋巴结欧美国家都主张治疗性清扫，只有日本的一些学者主张预防性清扫颈侧区(主要是Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结[16]。我国指南与欧美指南类似，建议PTC患者术中在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术；对临床颈部中央区淋巴结转移(cN1a)的PTC患者，行择区性颈部淋巴结清扫术；对侧颈区有淋巴结转移(cN1b)的PTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术[2,10]。研究发现，PTC患者颈部淋巴结转移癌对I治疗效果差，预防性颈部淋巴结清扫可有效降低复发率[6,17]。由于PTC本身具有高淋巴结转移的肿瘤特性，淋巴结转移影响患者预后，且是术后复发的重要原因，我们主张对所有cN0的PTC患者首次手术时应行患侧中央区、预防性患侧Ⅲ和Ⅳ区淋巴结清扫。本院10几年来一直坚持预防性双侧中央区及患侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，严重并发症的发病率并没有明显升高，且借助能量外科器械淋巴结清扫术可在不延长手术切口状况下完成，对外观及功能影响小，提高了患者生活质量并改善了预后[5,7,18,19]。
2.3 PTC淋巴结手术方式
2.3.1 开放手术
开放甲状腺手术是其他甲状腺手术的基础，缺点是显而易见的，颈部会存留6～10cm甚至更长的如L型手术瘢痕，手术创伤大，解剖相对困难的部位，如甲状旁腺及喉返神经，易因视觉判断失误造成重要组织结构的损伤；术后易发生不适及颈部水肿。开放PTC手术的优点是费用低，手术操作方便，对于侧区淋巴结，术野易暴露，易于普及并开展；开放手术适用于任何分期无手术禁忌的PTC患者。
2.3.2 全腔镜下手术
腔镜甲状腺手术在我国已开展10余年，现已发展为安全且疗效确切的一种术式；腔镜甲状腺手术最大的优点在于颈部无瘢痕形成，但手术本身造成的创伤较开放手术大。为了建立手术空间必须在皮下制造出一个腔隙，引起胸前皮肤感觉异样、肿瘤种植等并发症；腔镜操作时术者获得的是二维平面影像，缺乏立体感，易给较为精细的解剖探查造成困难。另外腔镜操作杆仅有4个自由度，造成手术盲区存在，特别是清扫男性患者气管前、气管食管沟淋巴结时有一定困难；腔镜操作时的手部方向与视觉信息的方向相反，对术者手眼协调能力要求高，学习曲线时间很长。因此，目前腔镜PTC淋巴结手术主要局限于对低危型的PTC患者行中央区淋巴结清扫术。手术适应证：①女性；②年龄15～45岁；③肿瘤直径≤2cm；④术前影像学检查(B超、CT或MRI)提示颈侧区未见明确淋巴结转移证据，或虽有转移性淋巴结，但转移性淋巴结无融合和固定[20,21]。
2.3.3 daVinci机器人甲状腺手术
目前，医用机器人腔镜手术操作系统主要是达芬奇外科手术系统(daVincisisurgicalsystem)；达芬奇机器人PTC淋巴结清扫术在我国开展时间较短，病例数较少；达芬奇机器人系统的操作方向与视觉所见方向一致，术者易适应，学习曲线时间短；三维成像，术野可放大10～15倍，图像清晰。达芬奇机器人系统可过滤掉人手存在的自然颤抖；达芬奇手术系统的机械仿真手腕(endowrist)具有7个自由度的操作臂腕，克服了传统腹腔镜存在手术盲区的缺点。Tae等[22]报道已可完成颈侧区淋巴结清扫。机器人手术操作系统术者不必站立操作，术者不易疲劳，便于完成精细的手术操作；把颈部瘢痕转移至胸部或腋窝，可采用腋窝径路或ABBA和BABA径路，能达到很好的美容效果[21,22,23,24,25]；高难手术，daVinci手术系统更具优势。达芬奇机器人手术目前最大的缺点是价格昂贵。本院自年1月至今已经开展了45例低危PTC患者的甲状腺全切＋中央区淋巴结清扫手术治疗，无严重并发症；相对于传统开放及腔镜手术，中央区淋巴结清扫并发症发生率并不高[23]。由于daVincisi机器人手术具有开放手术及腔镜手术无法比拟的优势，相信费用和技术问题只是PTC淋巴结清扫术发展中暂时的问题[22,23]。daVinci机器人手术在我国尚处于初步阶段，daVinci手术系统通过术者本身的优势，在相关领域做出之前所不能达高度。daVinci甲状腺手术适应证(男性患者更体现机器人甲状腺手术优越性，除性别外其他同普通腔镜甲状腺手术适应证)随着手术器械改进和术者手术能力提高而不断扩展。
3 小结对于PTC淋巴结清扫范围国内外各指南间存在较大分歧，对如何选择手术方式各指南并没有提出要求；国内手术方式更是混乱，甲状腺及淋巴结切除范围不足现象普遍存在，比如对于本院行甲状腺2次手术的79例进行回顾性研究发现首次手术切除范围一侧腺叶的占17.7%，未行淋巴结清扫的占82.3%[7]。对于PTC治疗，疗效永远第一位，因此担心并发症而缩小PTC淋巴结清扫范围，增加患者复发风险并不是正确的学术理念；只有加快甲状腺外科专科建设及专科医生培养，手术方式规范化，才能保证PTC患者的治疗效果，减少再次手术率，这才是甲状腺外科发展的正确道路；纳米碳、喉返神经监测仪及超声刀的广泛应用，像甲状旁腺和喉返神经损伤这种永久性严重并发症的发生率是可减小甚至避免的。每种术式均有优缺点，虽微创手术是未来发展的趋势，但不可一味的追求美观而忽略手术疗效问题；术前应据患者实际情况和美容需求，结合甲状腺结节指南、医院自身硬件条件及外科医师能力水平，制定个体化治疗原则，强调首次手术治疗一定要规范的原则，TC手术治疗只有一次最佳机会[19,26,27]。因此建议PTC首次手术时最基本的手术切除范围应遵照两个至少原则：至少要行甲状腺患侧腺叶及峡部切除，同时至少要行患侧Ⅵ区(患侧气管食管沟＋气管前)淋巴结清扫[6,11,15,16,17,18,19,27,28,29]。
参考文献（略）
（收稿日期：-01-12）
（本文编辑：果磊）
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