本文原载于《中华外科杂志》年第3期
患者男性，36岁，年3月12日因“发现癌胚抗原增高4年，颈部淋巴结肿大2年”入院。患者4年前体检发现癌胚抗原水平升高，约为正常高限值的2倍，查胃肠镜及腹部CT未发现明显病变。予以定期复查，随访过程中，癌胚抗原水平缓慢升高，2年后出现颈部淋巴结肿大。期间曾行甲状腺B超，未发现明显占位性病变。患者自认为是消化道肿瘤远处转移，遂放弃任何检查及积极治疗。近来自觉疾病无明显进展，来我院寻求进一步诊治。体格检查：神志清楚，一般情况良好，体温、血压正常，皮肤巩膜无黄染。颈软，双侧甲状腺无肿大，未及肿块，左颈外侧可触及数枚扁平质中淋巴结，最大者大小约1.0cm×1.5cm，可推动。心肺无特殊，腹平软、无压痛、未及肿块。直肠指检阴性。四肢活动自如，神经系统检查阴性。辅助检查：癌胚抗原37.09mg/L(正常值5.00mg/L)，甲状腺功能：游离甲状腺素3为4.90pmol/L(正常值2.63～5.70pmol/L)、游离甲状腺素4为14.60pmol/L(正常值9.01～19.04pmol/L)、促甲状腺素1.U/L(正常值0.～4.U/L)、抗甲状腺过氧化物酶抗体0.23U/ml(正常值5.61U/ml)、甲状腺球蛋白抗体0.66U/ml(正常值4.11U/ml)、降钙素.55ng/L(正常值0.10～10.00ng/L)。甲状腺B超扫描示：左叶中部外侧见一低回声区，大小约3.1mm×4.1mm×3.2mm，形态不规则，边界欠清，内未见明显血流信号(图1)；左侧颈部Ⅲ、Ⅳ区见数个异常淋巴结，分别位于颈内静脉外侧及后方，其中颈内静脉后方Ⅳ区之一较大者大小为13mm×8mm(图2)，淋巴结间未见相互融合，包膜光整，与周围软组织分界清，外形趋圆，部分淋巴结淋巴门消失，淋巴结内部呈中等回声，分布较均，未见明显强回声及无回声；彩色血流成像可显示淋巴结门血管，较丰富。对左颈Ⅳ区肿大淋巴结行B超定位下细针穿刺细胞学检查，结果提示：淋巴结癌转移，来自甲状腺可能。入院后完善相关检查，排除多发性内分泌肿瘤2型。患者甲状旁腺素49.5ng/L(正常值15.0～68.3ng/L)，去甲变肾上腺素36.2ng/L(正常值19～ng/L)，变肾上腺素24.5ng/L(正常值14～90ng/L)。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾、双侧肾上腺区未见明显异常。双肺CT未见明显异常。术前诊断：左甲状腺髓样癌，伴左颈淋巴结转移。
年3月20日患者于静脉吸入复合麻醉下行全甲状腺切除＋左ⅡA、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB、Ⅵ区淋巴结清扫术。手术取低领大弧形切口，探查发现左甲状腺中极背侧可触及一个大小3mm×4mm质地偏硬结节，左侧颈内静脉外侧可触及数枚肿大质地偏硬淋巴结，最大径10～15mm，气管旁、左甲状腺下极未触及明显增大淋巴结。全程暴露喉返神经，辅以神经探测仪确认保护双侧喉返神经、喉上神经和左侧迷走神经、膈神经、副神经，保护甲状旁腺，行全甲状腺切除和左侧中央区和左颈外侧区淋巴结清扫。术中冰冻病理学结果示：左甲状腺髓样癌可能，左侧中央组淋巴结见癌转移，左颈外侧区淋巴结癌转移。术后石蜡病理学结果为：“左”甲状腺髓样癌(图3)，最大径0.2cm；“右甲状腺＋峡部”结节性甲状腺肿，未见肿瘤；“中央组淋巴结”纤维脂肪组织中见癌巢浸润、转移；“气管前淋巴结”1枚未见癌转移；“左颈外侧淋巴结Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组”7/9枚见髓样癌转移(图4)；“Ⅴ组淋巴结”2/2枚可见癌转移。免疫组化及特殊染色：癌胚抗原(＋)，CK7(＋)，CK19(＋)，降钙素(＋)，甲状腺转录因子1(–)，Ki–67指数2%(＋)，caletin–3(–)。
术后第1天检测降钙素.89ng/L(正常值0.10～10.00ng/L)，癌胚抗原40.01mg/L(正常值5.00mg/L)。术后1个月，医院复查降钙素.3ng/L(正常值0～ng/L)，癌胚抗原22.79μg/L(正常值0～10μg/L)。术后3个月，我院复查降钙素.39ng/L(正常值0.10～10.00ng/L)，癌胚抗原17.59mg/L(正常值5.00mg/L)。后长期在医院随访，现术后32个月，降钙素维持于ng/L(正常值0～ng/L)左右，癌胚抗原维持于15～20μg/L(正常值0～10μg/L)。术后左甲状腺素替代治疗，.5μg/d，维持甲状腺功能正常，促甲状腺素2U/L左右。随访去甲变肾上腺素、变肾上腺素和甲状旁腺功能均正常。
术后因降钙素水平未下降至正常，遂行PET–CT检查，结果提示：双侧甲状腺切除术后改变；左肺上叶尖后段结节，右肺上叶胸膜下条索结节，代谢未见异常增高；椎体骨质增生；全身检查其余部位未见明显异常高代谢。术后3个月起，定期复查颈部和腹部B超，发现左侧颈部Ⅲ区颈动脉外侧、胸锁乳突肌后方、距颈内静脉3.5mm处见一个低回声区，大小约4.4mm×2.2mm，椭圆形，淋巴结门结构未见。肝、胆、胰体、脾、肾、双侧肾上腺区、双侧甲状旁腺区均未见明显异常。2年余来，该颈部小结节大小、形态均稳定。现患者一般情况良好，正常工作中，降钙素及癌胚抗原水平稳定，颈部及全身未见明确转移性病灶。特约专家点评
甲状腺癌，尤其是甲状腺微小癌(最大径25px)往往被忽视或轻视。目前临床上一些微小癌，尽管原发病灶很小，但已出现颈部淋巴结转移。因此，对颈部淋巴结肿大的患者应该加强甲状腺的检查，除外来源于甲状腺的肿瘤。甲状腺髓样癌来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞(又称C细胞)。发病主要原因是RET原癌基因突变，约95%遗传性甲状腺髓样癌和70%散发性甲状腺髓样癌是由位于10q11.2的原癌基因RET突变所致。
甲状腺髓样癌的诊断方法主要有两种。(1)细针穿刺细胞学检查：用以明确甲状腺髓样癌肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取出DNA，还可进行RET基因突变分析；(2)降钙素检查：可作为甲状腺髓样癌特异性肿瘤标志物，与肿瘤负荷密切相关；本例患者降钙素升高有利于诊断甲状腺髓样癌，但需注意早期甲状腺髓
样癌降钙素可不升高。另外，甲状腺髓样癌会引起癌胚抗原的升高，对癌胚抗原升高的患者检查其病因时除了常规检查胃肠道和肺部外，也应该加强颈部甲状腺检查。
甲状腺髓样癌的恶性程度介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间，早期颈部转移十分常见，晚期可转移至颌下、腮腺区及腋下淋巴结。远处转移相对较晚，常见于肝、肺、骨，且为主要死因。髓样癌以手术治疗为主，应行全甲状腺切除和颈部淋巴结清扫术。颈部淋巴结清扫能改善隐匿性颈部淋巴结转移的甲状腺髓样癌的疗效。新型分子靶向治疗药物用于治疗晚期(转移性)甲状腺髓样癌成年患者；凡德他尼和卡博替尼已被美国食品药品监督管理局批准用于不可切除的局部晚期和有远处转移的甲状腺髓样癌，NCCN指南也做出了相应推荐。也有研究报告应用核素标记的奥曲肽及间碘苄胍靶向治疗转移性甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌患者血降钙素水平的高低直接体现了病情的严重程度与变化，本例患者术后仍有血降钙素水平升高，虽然可能仍然存在潜在肿瘤，但无临床触诊病灶和影像学检查复发证据，预后也可能较好，不要轻易放弃治疗。
参与讨论的专家
参与讨论的专家(按姓氏汉语拼音排序)：陈革、陈凛、陈宁、陈曦、戴梦华、冯国勋、韩加刚、贺青卿、姜可伟、金仲田、李非、李基业、李小毅、廖泉、刘良发、刘倩、刘荫华、刘子文、马泓智、缪刚、宋茂民、田文、王晓雷、韦军民、吴文铭、杨晓东、杨尹默、姚宏伟、于健春、尉承泽、张太平、张小丽、赵玉沛、钟琦
执笔专家：田文
（收稿日期：-12-25）
（本文编辑：夏爽）上海交通大医院普外科
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