近期，美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国内分泌学院（ACE）以及意大利临床内分泌协会（AME）共同发布了甲状腺结节的诊断和管理指南，指南对版进行了更新，全文发表于年5月的EndocrinePractice杂志。
该指南主要内容包括以下7个方面：甲状腺结节的诊断和评估，甲状腺结节的影像学检查，甲状腺结节活检，实验室检查，放射性核素扫描，甲状腺结节的管理和治疗，妊娠期和儿童甲状腺结节的管理。本文主要梳理后6项精华。
一、甲状腺超声及其他影像学检查
1、甲状腺超声检查适用范围
甲状腺恶性肿瘤高危人群（表1）和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL2,等级A）。
不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL4,等级C）。
表1：导致甲状腺结节恶性风险增加的因素
1、头颈部辐射史；
2、甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史；
3、年龄14岁或70岁；
4、男性；
5、结节变大；
6、结节质硬；
7、颈淋巴结病；
8、结节固定；
9、持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难。
2、甲状腺超声图像的描述（BEL2,等级A）
超声报告应侧重结节恶性风险的分级情况。描述内容包括：位置，大小，形状，回声，内容，边界和血供。对多发性甲状腺结节，详细描述可疑恶性的结节而非最大的结节。对可疑恶变的淋巴结，详细说明其颈部位置，数量，形状，大小，边界，内容，回声和血供。
3、甲状腺结节良恶性的超声鉴别
表2：良恶性甲状腺结节的超声特点：
1、良性结节的超声特点：
（1）海绵状回声（结节内50%为纤细分隔的囊性结构）;
（2）囊性结节包膜光整；
（3）大部分囊性结节（50%）含胶质成分（强回声伴“慧星尾”征）；
（4）结节边缘“蛋壳样”钙化。
2、恶性结节的超声特点：
（1）乳头状癌
a、实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）;
b、实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号；
c、结节纵横比1；
d、低回声结节伴边缘毛刺或分叶征；
e、低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘；
（2）滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）
a、等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕。
3、不确定结节的超声特点：
（1）等回声或低回声结节伴低回声晕圈；
（2）轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑；
（3）外周血管生成；
（4）结节内粗大钙化。
4、甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL4，等级C）
低风险结节超声特征（恶性风险约为1%）：①甲状腺囊肿；②大部分的囊性结节伴“彗星尾”征；③等回声海绵状结节。
中等风险结节超声特征（恶性风险约为5%-15%）：轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征：①中央血管生成；②弹性成像硬度增加；③伴粗大钙化或边缘连续性钙化；④伴不明强回声灶。
高风险结节超声特征（恶性风险约为50%-90%）：结节至少出现以下1个特征：①显著低回声（相对于周围肌肉组织）；②微小钙化灶；③不规则边缘；④纵横比1；⑤囊外生长；⑥局部淋巴结可疑病变。
5.超声引导下的细针穿刺（以下简称FNA）
（1）FNA指征
超声图像与FNA推荐强度关系见上图（BEL4，等级C）。
直径＜5mm的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL3，等级B）。
直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）。
符合下列描述的甲状腺结节，推荐进行FNA（BEL2，等级A）：①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症（如发声困难）；⑤结高风险节且直径＞10mm；⑥中等风险结节且直径＞20mm；⑦低风险结节直径＞20mm且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗。
闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检（BEL2，等级A）。
（2）多个可疑结节和淋巴结的FNA
当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行FNA（BEL3，等级C）。
若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL2，等级B）。
当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检（BEL2，等级A）。
建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）。
（3）混合性结节的FNA
建议FNA取实性成分进行活检（BEL3，等级B）。
优先对有血管生成的区域进行取样（BEL4，等级C）。
对FNA取出的样本和液性成分均进行细胞学检测（BEL2，等级A）。
（4）甲状腺偶发瘤的FNA
根据前文结节的诊断标准管理甲状腺偶发瘤（BEL2，等级A）。
由CT或MRI发现的偶发瘤，需进行超声评估后再决定是否实施FNA活检（BEL2，等级A）。
由18FDGPET显像发现的偶发瘤（尤其是局灶性摄取）具有高恶性风险，因此需要同时进行超声评估和FNA活检（BEL2，等级A）。
6、其他诊断性影像学检查
CT和MRI：不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL2，等级A），但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL3，等级B）。
PET/CT：只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL3，等级B）。
7、其他超声技术
弹性成像：可检测结节的硬度，当超声和细胞学检查不能明确诊断时，可作为补充检查手段，但不可完全取代B超（BEL2，等级A），当弹性成像显示结节硬度增加时，应进行FNA活检（BEL2，等级B）。
超声造影：不推荐用于诊断甲状腺结节（BEL3，等级C），只推荐用于对甲状腺结节射频消融区域的评估（BEL3，等级B）。
二、甲状腺活检
1、细胞学分型（BEL2，等级A）：①不能确诊（诊断证据不足或不充分）；②良性；③不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）；④可疑恶性；⑤恶性.
2、降低FNA活检假阴性率的方法（BEL3，等级B）：
建议使用超声指引下的细针穿刺活检；
多结节位点穿刺；
多结节患者，根据超声结果决定活检优先次序；
对囊性结节的实性区域行FNA，并检测其囊液；
由经验丰富的细胞病理学家阅片评定；
对良性结节患者进行随访；
超声或临床有可疑恶性发现的患者，建议重复FNA检查；
对体积较大的结节，取样时应尽量取结节外围和实性区域，避开液性成分和坏死区域。
三、实验室检查
1、甲状腺激素
TSH为必测项目（BEL1，等级A）；若TSH降低，测FT4和FT3/TT3；若TSH升高，测FT4和TPOAb（BEL2，等级A）。
当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测Tg抗体（BEL3，等级B）。
不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL2，等级A）。
甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平（BEL4，等级D）。
建议只在疑似Grave’s病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb（BEL3，等级B）。
2.降钙素
有下列情况时建议检测降钙素水平：①有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL3，等级B）；②疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL2，等级A）。
不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL3，等级C）。
3、PTH
怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH（BEL3，等级B）。
四、放射性核素扫描
甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL2，等级A）。
在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL3，等级B）。
单纯TSH升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL2，等级B）。
五、管理和治理
1、FNA活检细胞学分型——不能诊断
首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查（BEL2，等级A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB（BEL3，等级C）。
若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持（BEL3，等级C）。
临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性＞50%）结节，建议随访观察（BEL3，等级C）。
2、FNA活检细胞学分型——良性
（1）随访
若无临床症状，长期随访即可（BEL2，等级A），建议每年进行一次超声检查和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL3，等级C）。
若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。
以下情况建议重复FNA：
a临床或超声有可疑发现（BEL3，等级B）。
b结节体积增长＞50%或出现临床症状（BEL2，等级A）。
（2）药物治疗
不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。
碘缺乏地区,TSH处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗（BEL2，等级B）。
亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐LT4替代治疗（BEL2，等级A）。
甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发（BEL2，等级A）。
（3）手术
当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL2，等级B）。
单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，MNG则首先甲状腺全切术（BEL2，等级A）。
（4）经皮无水酒精注射（PEI）
以下情况推荐使用PEI：①甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL1，等级A）；②复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL1，等级A）
混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL3，等级B）。
以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。
（5）热消融术
进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。
在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。
（6）放射性碘治疗
适应证：
高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL2，等级A）。
非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查（BEL3，等级B）。
治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL2，等级A）。
若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。
禁忌证：
妊娠和哺乳期妇女（BEL2，等级A）。
育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。
治疗后随访：
建议长期监测甲状腺功能（BEL2，等级A）。
若治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。
3、FNA活检细胞学分型——不确定
低风险：
在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL3，等级C）。
重复FNA并请有经验的细胞病理学家对结节做进一步的评估（BEL3，等级B）。
不推荐将CNB作为常规评估手段（BEL3，等级C）。
分子标记物检对此类病变的意义尚没有定论，因此不予评价（BEL3，等级D）。
高风险：
对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级A）。
推荐进行甲状腺次全切除术。结合临床情况、对侧甲状腺结节、病人的意愿等考虑是否进行甲状腺全切术（BEL2，等级A）。
通常不需要冰冻切片（BEL4，等级D）。
多学科会诊讨论患者的治疗方式后，结合临床情况和超声特征，少数患者需要密切随访（BEL4，等级C）。
4、FNA活检细胞学分型——可疑恶性
推荐手术治疗（BEL，等级A）。
标本细胞数不足或需要获取更好的细胞学特征时，建议重复FNA（BEL3，等级B）。
可进行术中冰冻切片（BEL3，等级B）。
5、FNA活检细胞学分型——恶性
（1）临床管理
对于分化型甲状腺癌，推荐手术治疗（BEL1,等级A）。
对于未分化甲状腺癌、转移性病灶和甲状腺淋巴瘤，在手术治疗前需进一步确诊（BEL2,等级A）。
（2）术前评估
查看患者的超声及细胞学结果，讨论治疗方案并请内分泌外科专家会（BEL2,等级A）。
推荐的术前检查：颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的FNA活检，喉镜声带检查（BEL2,等级A）。
超声怀疑恶性的结节，建议对FNA洗脱液进行Tg和降钙素检测，可证实是否有淋巴结的恶性转移（BEL2,等级A）。
对一些有侵袭性探针的结节可进行MRI、CT或者18FDGPET/CT检查（BEL3，等级B）。
六、妊娠期和儿童甲状腺结节
1、妊娠期甲状腺结节
（1）临床路径
妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同（BEL2,等级A）。
临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检（BEL2,等级A）。
诊断和治疗中，避免使用放射性试剂（BEL2,等级A）。
妊娠晚期发现TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描（BEL2，等级B）。
妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗（BEL3,等级A）。
在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂（BEL2,等级A）。
若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行FNA活检（BEL2,等级A）。
若FNA细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗（BEL3,等级B）。
（2）妊娠期恶性结节的管理
若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第4-6个月时进行甲状腺切除术（BEL3,等级B）。
临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗（BEL3,等级B）。
若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测（BEL3,等级B）。
若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗（BEL3,等级C）。
可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将TSH控制在较低的水平（如0.5-1.0mIU/L）（BEL3,等级B）。
2、儿童甲状腺结节
儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似（BEL3,等级B）。
鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗（BEL3,等级C）。
（注：BEL为最优证据等级，即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。）
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