甲状腺结节是正常甲状腺组织中出现的局限性肿块,甲状腺结节有可能是甲状腺瘤,也有可能是甲状腺癌等,它可以是无功能性的(“冷结节”),也可以是有功能的(自主结节),不伴有(“热结节”)或伴有甲状腺激素分泌增多(毒性结节),一般在没有确定是什么性质的结节的时候,统称为结节。甲状腺结节发病率有升高趋势,据统计,在成年人中,每个人当中就有4个可发生甲状腺结节。
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甲状腺结节
临床检查未触及但超声或其他影像学检查发现的结节称「偶发结节」或「偶发瘤」。研究表明相同直径的可触性结节和不可触及结节癌变风险相同。通常结节直径>1cm时应进一步评估是否癌变;少数情况结节<1cm但出现临床症状如淋巴结肿大时,需进一步评估;极少数情况结节<1cm且超声无异常、缺乏临床症状时,仍可能提示将来癌变。目前一致认为大多数甲状腺结节属于低危,治疗效果及预后良好。
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甲状腺结节需要手术吗?
一些甲状腺结节无需立即手术,仅行密切随访即可:(1)低危患者(如未出现转移或局部浸润且细胞学检查未提示侵袭性的乳头状微小癌)(2)合并症严重,手术风险高;(3)伴严重心肺疾病或其他恶性肿瘤的高龄患者;(4)同时患有的其他疾病的治疗需优先于甲状腺手术的患者。
对于碘充足的良性甲状腺结节患者,不推荐常规用TSH抑制治疗;对实性的良性结节患者,应保证充足的碘摄入。甲状腺功能正常(或减退)的良性结节,主要治疗是给予甲状腺激素。甲状腺激素能抑制TSH的分泌,使良性结节缩小。一般不用碘剂治疗。
并不是所有良性结节都不能手术治疗,有手术适应症的良性结节是可以手术的,就是说下列情况是即使是良性结节也应该手术治疗:结节压迫有呼吸困难、吞咽困难了;有甲亢而内科药物无法控制的;结节位于胸骨后或者纵膈内的;考虑存在恶变因素。
如果甲状腺结节结节分级较高,如有必要医生会安排对甲状腺结节进行细针穿刺活检(FNAB),手术前诊断甲状腺结节性质的。
除了传统的开放式手术,甲状腺微创消融治疗适用于不能耐受手术的老年患者及有手术禁忌的其他患者。具体选择那种方式,需要患者和医生共同决定。
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分化型甲状腺癌
甲状腺癌根据组织学可以分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌的癌组织仍然保留正常甲状腺细胞的摄碘能力,其又可以分类为乳头状甲状腺癌,占全部甲状腺癌的75%,和滤泡状甲状腺癌,占总数的16%。
普遍的观点认为分化型甲状腺癌预后好,甚至有些微小癌可以观察不做手术。但分化型甲状腺癌术前诊断主要依靠甲状腺细针穿刺和细胞学检查(FANC)确定,同时必须做颈部淋巴结B超,检查有否转移,这有助外科医生决定术式。
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分化型甲状腺癌最合理的治疗方法
甲状腺癌在恶性肿瘤中其生物行为相对较为“温和”,大部分早期手术切除后,不影响患者的自然寿命,即使是甲状腺癌转移的患者仍能“带瘤生存”较长时间。治疗大多数分化型甲状腺癌癌及其转移灶的最合理方法是:甲状腺全切+放射性碘+口服甲状腺激素抑制治疗,并且缺一不可。
国际上临床研究表明,甲状腺癌单纯手术,复发率高达32.0%;手术+口服甲状腺激素,复发率为11%;手术+碘治疗+口服甲状腺激素,复发率仅为2.7%。手术后加用碘治疗者,较单纯手术患者的死亡率降低3.8~5.2倍,复发率降低4倍。
甲状腺癌的手术原则是尽可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。
手术切除可依癌细胞种类、肿瘤大小、病人年龄及是否有淋巴结转移分为甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术及甲状腺患侧腺叶切除术;若有颈部淋巴结转移则需作全甲状腺切除术及颈部淋巴清扫术。甲状腺癌切除范围不足,不仅增加甲状腺癌的复发率及缩短生存期,并造成以后放射碘(I)治疗及随访时监测的困难。因此首次手术的彻底完善有重要意义。
甲状腺癌的手术指证放宽,4.0cm的肿瘤可以做甲状腺单叶切除,甲状腺微小癌可以采取保守治疗;甲状腺癌中央淋巴结预防性切除观点摈弃;甲状腺癌术后RAI治疗的指证增严,治疗剂量减少;甲状腺癌术后的TSH抑制的达标标准放宽。在手术切除甲状腺后,要及时服用碘去除残留的甲状腺组织,然后给予甲状腺激素抑制治疗,以降低复发率。
5%~15%的甲状腺结节为恶性,即甲状腺癌。甲状腺癌的恶性程度发展相对缓慢,即使晚期分化型甲状腺癌,在适当的手术治疗、放射治疗和内分泌治疗后仍可长期生存,其10年生存率可高达80%。一般而言,甲状腺癌的预后良好,如乳头状癌的二十年存活率可超过90﹪;滤泡癌的十年存活率约为80﹪;髓质癌的十年存活率约为60﹪至70﹪;其中只有未分化癌的死亡率较高。
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