术后风险评估
研究显示，年龄、性别、初始治疗如手术方式、距治疗时间、I治疗等因素均与DTC的复发及死亡相关。随着诊断及治疗手段的进步，人们越来越意识到，对于DTC这种多数患者长期生存率很高的低度恶性肿瘤，术后风险分层的意义应更侧重于预测复发而不是死亡风险。美国甲状腺学会(ATA)年出台的《修订的甲状腺结节与分化型甲状腺癌患者诊治指南》中首次提出了复发风险分层的概念。在ATA的指南中，在复发风险分层部分曾提及与治疗后全身显像所示不相符的高Tg血症亦被纳入高危分层，但这一分层指征因其需参考I治疗后显像才能作出判断，明显已无助于I治疗前决策。针对这一问题，笔者等通过回顾性研究显示：经过全甲状腺切除术后的高刺激性Tg(52.75ug/L)及Tg/TSH水平可作为预测远处转移的指标，其灵敏度及特异性分别为78.9%和91.7%。这一结果尤其有助于判断那些CT等影像学阴性仅通过I治疗后显像判断的弥漫性微小转移并及时改变其I治疗方案(下图)。
上图患者女，40岁，甲状腺乳头状癌显像。
aI治疗前全身诊断性显像示双肺未见异常放射性摄取增强。
bI治疗后7天全身显像示双肺弥漫性放射性摄取增强，为典型肺转移表现。
cI治疗前胸部CT示双肺未见明显结节。[摘自YLin等，ClinNuclMed,36(12):]
此外，该分层方案的制定亦未纳入原发病灶的分子特征及其分化状态等因素。近期研究显示，BRAFVE突变与淋巴结转移、分期、局部进展、肿瘤大小、多灶性等与复发相关的临床病理特征有关。基于最近的研究证据，在我国最新的《分化型甲状腺癌的I治疗指南》中在中危分组中增加了我们加入了BRAF基因突变在DTC复发评估中的权重。最新出台的《I治疗分化型甲状腺癌的诊治指南》中推荐采用下述的3级分层(见下表)。
I治疗前动态评估的意义
ATA指南提出DTC复发风险分层的1年后，Tuttle教授对有关该复发分层经过治疗干预及随访的结果进行了报告。
结果显示，这一分层可以有效地预测DTC的复发风险及肿瘤持续状态，并提出该分层可被治疗干预有效地修正。
这提示我们，目前的有关死亡风险及复发风险的分层均是基于已有的静止性的因素，包括病理及肿瘤的分子特征等，而忽略了各种治疗干预包括手术等以及患者自身免疫状态等的动态变化，因此，随着治疗干预及时间的动态评估将更为客观，并更有助于患者的个体化风险预测及后续治疗，及时避免过度治疗及治疗不足问题。
I治疗的指征
应该说，在复发风险分层中的中高危人群均有I治疗指征。而目前各类指南中I治疗的指征亦基本与之相符，至少包括以下情形之一：远处转移，局部侵犯，淋巴结转移，以及各种综合因素评估提示其有复发的风险如侵袭性的病理特征等。而不需I治疗直接进入甲状腺激素抑制治疗的指征，应满足以下所有条件：手术切除病灶完全;非侵袭病理类型;无甲状腺包膜侵犯;单发PTC直径1cm或FTC直径2cm不伴有颈部淋巴结转移者。
小结
综上，I治疗前综合评估不仅侧重于TNM及复发风险分层中的各种影响因素包括患者的年龄、性别、病理学特征、BRAF等分子特征、刺激性Tg等，也应考虑到手术等治疗干预的影响，其目的在于实时客观地评估患者的复发及死亡风险，及时制定个体化I治疗策略，达到真正意义的个体化I治疗。
白癜风早期图片皮肤病医院哪家最好