病例简介
患者XXX，男，15岁
现病史：因“发热、咳嗽、咳痰2周，加重1天”于.10.02收住呼吸内科，住院期间查甲状腺彩超发现甲状腺结节且伴右颈II、III、IV、VI区异常肿大淋巴结，遂转入乳腺甲状腺外科治疗；
既往史：9岁行“腺样体切除术”，11岁行“扁桃体切除术”
家族史：父母均因甲状腺乳头状癌行手术治疗
影像资料
彩超：
右叶中上极肿块：
大小：10*9mm
典型超声特点：
●低回声
●与后被膜分界不清
●多发簇状强回声
●右颈II、III、IV、VI区多
发异常肿大淋巴结
其他
胸片：未见明显异常
腹部彩超：脂肪肝（中度），脾大
喉镜：会厌肿物
第一次手术（.10.07）
●甲状腺全切
●右颈II~VI区功能性淋巴结清扫
●左颈VI区淋巴结清扫术
●术中快速冰冻：
●右侧甲状腺结节：乳头状癌
●右III区快速冰冻：2/7
术后病理
甲状腺：双侧微小乳头状癌
淋巴结转移情况：
右II、III、IV、Vb区：7/28
右VI区：7/9
右肌间：1/1
左VI区：3/7
术后分期与治疗（PT1N1M0)
※I治疗（.11.14）
医院给予mci治疗
※TSH抑制治疗
TSH控制到0.1uIU/ml以下
I治疗主要用于中高危患儿，尤其是手术不能切除的局部摄碘性残存病灶或转移淋巴结及摄碘性远处转移病灶者。有关儿童的ATA指南(版)并不常规推荐以清除残余甲状腺为目的的I清甲治疗
治疗性I给药剂量通常基于经验性治疗剂量或根据体质量或体表面积折算[如儿童体质量(kg)/70kg]I治疗剂量。目前尚无标准化的I治疗剂量公式以及使用不同剂量I的有效性、安全性或长期预后的研究。一般来说，在病情相似的情况下，15岁的患者需给予成人剂量的5/6，10岁者给予成人剂量的1/2，5岁者则仅需成人剂量的1/3。
---《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》中华实用儿科临床杂志,,35(20)
伴有可疑或已证实的光学显微镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型但无远处转移的中、高危患者，没有证据证实增加治疗剂量可明显改善该部分患者的临床转归，版ATA指南推荐对这部分患者I辅助治疗的剂量不超过5.55GBq(mCi)。对于肿瘤分期T3及淋巴结分期N1的患者，更高的辅助治疗剂量(5.55GBq)是否降低结构性病变复发尚不明确。鉴于此，辅助治疗推荐的I剂量为3.70～5.55GBq(～mCi)，具体取决于存在的危险因素。
---《I治疗分化型甲状腺癌指南(版)》中华核医学与分子影像杂志,,41(4)
术后随访
◆TSH控制在0.1uIU/ml以下
◆甲状腺球蛋白波动0.3-1.75ng/ml
◆.05.11医院PET-CT提示：右侧锁骨上区小淋巴结代谢略活跃（1.4*1.0cm)，转移不排除。
◆.05.14医院行彩超检查：右侧锁骨上窝多发淋巴结肿大
◆.05.17/21医院行穿刺细胞学检查：均未见明确肿瘤细胞
◆.05.20医院
行CT引导下穿刺：甲状腺乳头状癌转移
第二次手术（.06.08）
医院行“甲状腺癌再次根治术”
术后病理：右颈V区淋巴结转移癌（1/1）
术后治疗
1、TSH抑制治疗：
TSH持续控制在0.1uIU/ml以下
2、I治疗
.02.18医院行第二次I治疗mCi
术后随访
彩超：（.08.03）
左颈III区淋巴结：12×3.6mm,皮质增厚，髓质回声略强，淋巴门偏心
增强CT：
第三次手术（.08.07）
左颈II、III、IV、Vb区淋巴结功能性清扫术
术后病理
左II区：0/11左IV区：0/4
左III区：1/4左V区：0/8
术后随访
彩超：（.07.31）
双侧VI区异常肿大淋巴结
增强CT：
双侧气管食管沟强化淋巴结
淋巴结穿刺细胞学：
●左VI区：考虑甲状腺乳头状癌转移/浸润
淋巴结穿刺TG洗脱液检查：
●左VI区：ng/ml
●右VI区：ng/ml
第四次手术（.08.07）
双侧VI区补充清扫术（侧方入路）
术中在左VI区清扫标本中发现一枚甲状旁腺，经术中甲状旁腺快速识别
系统检测PTHpg/ml证实后，将其种植于左侧胸锁乳突肌内
术前PTH40.8pg/ml术后PTH30.2pg/ml
术后病理
◆左VI区淋巴结查见转移癌2/2
◆右侧喉返神经深面淋巴结查见转移癌1/1
术后随访
◆.09.23核医学科行第三次I治疗（mCi)
术后随访
◆.01.29复查甲状腺功能：
TSH0.uIU/ml,FT33.12pg/ml,FT42.21ng/dl,
TGAb1.58IU/ml,TG0.24ng/ml
★
反思
★
?初次手术术前评估要全面
?初次手术淋巴结清扫范围要规范
?持续检测甲状腺球蛋白很重要
?再次手术因瘢痕粘连、解剖结构不清晰，术前精准定位，保证手术的彻底性。
陈征
副主任医师，头颈肿瘤学硕士
专业特长：擅长甲状腺、甲状旁腺及颈部良恶性肿瘤的诊治。
学术任职：河南省健康科科技协会甲状腺乳腺腔镜专业委员会常务委员
河南省医学会甲状腺外科学分会委员会委员
河南省医师协会甲状腺（甲状旁腺）专业委员会委员
河南省中西医结合甲状腺及甲状旁腺专业委员会委员
河南省健康科科技协会甲状腺及甲状旁腺专业委员会委员
特别鸣谢陈征老师提供病例分享
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